【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 月 年 月 ～ 年 月 工作單位 部門(mén) 工種 放射線種類 每日工作時(shí)數(shù)或工作量 累積受照劑量 過(guò)量照射史 備注 既往患病史（包括職業(yè)病史） 編號(hào) 疾 病 名 稱 診斷日期 診 斷 單 位 治 療 經(jīng) 過(guò) 轉(zhuǎn) 歸 月經(jīng)史 初潮（歲） 末次月經(jīng)或停經(jīng) 年齡 ： 婚姻史 結(jié)婚日期： 年 月 日 配偶接觸放射線情況： 配偶職業(yè)及健康狀況： 生育史 孕次： ， 活產(chǎn)： 次， 早產(chǎn)： 次， 死產(chǎn)： 次， 自然流產(chǎn)： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，異位妊娠： 次，不孕不育原因： 現(xiàn)有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 經(jīng)期（天） 周期（天） 月 子女健康情況： 個(gè)人生活史 （長(zhǎng)期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無(wú)地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等） 不吸煙 偶 爾 吸煙 經(jīng)常吸煙 ， 支 /天， 共 年，戒煙 年 不飲酒 偶 爾 飲酒 經(jīng)常飲酒 ， 共 年 家族史 （家族中有無(wú)遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等） 其它 自覺(jué)癥狀 癥 狀 程 度 出 現(xiàn) 時(shí) 間 （癥狀程度：偶有以“177。”，較輕以“ +”，中等以“ ++”，明顯以“ +++”表示。） 體格檢查 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果 內(nèi) 科 發(fā)育 正力型、無(wú)力型、超力型 皮膚及其附屬器 脫發(fā)、脫毛 （部位） 營(yíng)養(yǎng) 良好、中等、差 出血紫癜 （部位） 身高 cm 皮疹 （部位） 體重 kg 干燥 （部位） 血壓（坐位） mmHg 脫屑 （部位） 淋巴結(jié) 皸裂 （部位） 色素沉著 （部位） 色素減退 （部位） 過(guò)度角化 （部位） 甲狀腺 多汗 （部位） 疣狀物 （部位） 皮膚萎縮 （部位） 潰瘍 （部位） 肺臟 指甲 其它 心 臟 心率 次 /分 醫(yī)師簽字： 耳鼻喉科* 聽(tīng)力 心律 嗅覺(jué) 其它 心音 肝臟 醫(yī)師簽字： 婦科* 脾臟 醫(yī)師簽字： 心理測(cè)試 腎臟 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng) 醫(yī)師簽字： 其它臨床檢查 其它 醫(yī)師簽字： * 醫(yī)師簽字： （注： *根據(jù)具體情況選查； 特殊崗位人員，例如核反應(yīng)堆操縱員、高級(jí)操縱員 等應(yīng)增加心理測(cè)試） 眼科檢查 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果 色覺(jué) 眼別 右 左 視力 裸眼 遠(yuǎn)視力 近視力 遠(yuǎn)視力 近視力 矯正 遠(yuǎn)視力 近視力 遠(yuǎn)視力 近視力 眼前部 晶體裂隙燈檢查所見(jiàn) 晶體環(huán)面及正面圖 玻璃體 眼底 視野 * 醫(yī)師簽字： 注 1： *必要時(shí)檢查 注 2：眼部檢查的要求： ①使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)近視力，遠(yuǎn)視力不足 者，需查矯正視力。 40 歲以上不查近視力。 ②按照解剖順序，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。 ③指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，注意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或 其它 快速散瞳劑充分散瞳，用檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)及眼底，然后用裂隙燈檢查晶體，記錄病變特征，并繪示意圖。 實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng) 目 化驗(yàn)結(jié)果 項(xiàng) 目 化驗(yàn)結(jié)果 血 常 規(guī) 血紅蛋白（ g/L） 內(nèi)分泌 T3（ nmol/L） * 紅細(xì)胞（ 1012/L） T4（ nmol/L） * 血小板（ 109/L） TSH（ mU/L） * 白細(xì)胞（ 109/L） 睪丸酮（ nmol/L） * 白細(xì)胞分類 中性桿狀核粒細(xì)胞 (%) 其它 * 中性分葉核粒細(xì)胞 (%) 淋巴細(xì)胞 (%) 單核細(xì)胞 (%) 外周血淋巴細(xì)胞遺傳學(xué) 染色體畸變分析 分析中期分裂細(xì)胞數(shù)（個(gè)） 嗜酸性粒細(xì)胞 (%) 染色體畸變率（ %） 嗜堿性粒細(xì)胞 (%) 畸變類型 該類型畸變數(shù)量 其它 必要項(xiàng)目 * 尿 常規(guī) 外觀 葡萄糖 蛋白 鏡檢 * 其它 必要項(xiàng)目 * 微核※ 方法： ①常規(guī)培養(yǎng)法 . ② CB 微核法 分析細(xì)胞數(shù)量（個(gè)） 微核淋巴細(xì)胞率（‰） 淋巴細(xì)胞微核率（‰） 血液 生物 化 學(xué) 檢查 肝功能 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ u/L） 其它 * 血清總膽紅素（μ mol/L） 其它 * 其它化驗(yàn)檢查 痰細(xì)胞學(xué)檢查 * 腎功能 血清肌酐（μ mol/L） 精液常規(guī)檢查 * 全身計(jì)數(shù)器檢查 * 血清尿素氮（ mmol/L） 其它 * 血糖（ mmol/L） * 其它 必要項(xiàng)目 * （ *選檢項(xiàng)目； 上崗前、離崗、應(yīng)急 /事故檢查時(shí)必檢，在崗期間定期檢查為選檢； ※ 在崗期間定期檢查為必檢， 其它 情況選檢） 器 械 檢 查 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果 檢查醫(yī)師 胸部 X 線攝影 （ X 線號(hào)： ） 心電圖 腹部 B 超 肺功能 * 心功能 * 電測(cè)聽(tīng) * 腦電圖 * （ *必要時(shí)檢查） 特殊檢查及化驗(yàn)報(bào)告粘貼單 備注頁(yè) 醫(yī)師（簽字）： 職業(yè)健康檢查 結(jié)果及處理意見(jiàn) 檢查日期 檢查結(jié)果 處理意見(jiàn) 主檢醫(yī)師（簽字）： 日期： 年 月 日 檢查單位（公章） 日期： 年 月 日 復(fù)查日期 復(fù)查項(xiàng)目 復(fù)查結(jié)果 處理意見(jiàn)