【正文】 簽字： 其它臨床檢查 其它 醫(yī)師簽字： * 醫(yī)師簽字： （注： *根據(jù)具體情況選查； 特殊崗位人員，例如核反應(yīng)堆操縱員、高級操縱員 等應(yīng)增加心理測試） 眼科檢查 項 目 檢 查 結(jié) 果 色覺 眼別 右 左 視力 裸眼 遠視力 近視力 遠視力 近視力 矯正 遠視力 近視力 遠視力 近視力 眼前部 晶體裂隙燈檢查所見 晶體環(huán)面及正面圖 玻璃體 眼底 視野 * 醫(yī)師簽字： 注 1： *必要時檢查 注 2：眼部檢查的要求： ①使用國際標準視力表檢查遠近視力，遠視力不足 者，需查矯正視力。再以托品酰胺或 其它 快速散瞳劑充分散瞳，用檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)及眼底，然后用裂隙燈檢查晶體，記錄病變特征，并繪示意圖。 上崗后放射工作的適應(yīng)任性意見可提出：①可繼 續(xù)原放射工作；②或暫時脫離放射工作；③或不宜再做放射工作而調(diào)整做 其它 非放射工作。主檢醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《放射工作人員健康標準》（ GBZ 98）提出對受檢者放射工作的適任性意見。 ②按照解剖順序，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。 附 件 3 編號： 類別： 上崗前 （ ） 在崗期間（ ） 離崗時 （ ） 應(yīng)急照射（ ） 事故照射（ ） 放射工作人員職業(yè)健康檢查表 姓 名 ： 工作單位 ： 單位電話 ： 體檢單位： 檢查日期 ： 中華人民共和國衛(wèi)生部印制 單位地址： 郵政編碼： □□□□□□ 聯(lián)系人： 電話： （個人基本資料） 姓 名 ： 性 別： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民 族： 職務(wù) /職稱： 居民身份證號碼 ： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址： 郵政編碼： □□□□□□ 個人聯(lián)系電話 ： 文化程度： 01 小學 02 初中 03 技校 04 職高 05高中 06中專 07大專 08 大學 09研究生以上 職業(yè)照射種 類 ： 照射源 職業(yè)分類及其代號 1 核燃料循環(huán) 鈾礦開采 1A 鈾礦水冶 1B 鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化 1C 燃料制造1D 反應(yīng)堆運行 1E 燃料后處理 1F 核燃料循環(huán)研究 1G 2 醫(yī)學應(yīng)用 診斷放射學 2A 牙科放射學 2B 核醫(yī)學 2C 放射治療 2D 介入放射學 2E 其它 2F 3 工業(yè)應(yīng)用 工業(yè)輻照 3A 工業(yè)探傷 3B 發(fā)光涂料工業(yè) 3C 放射性同位素生產(chǎn) 3D 測井 3E 加速器運行 3F 其它 3G 4 天然源 民用航空 4A 煤礦開采 4B 其它 礦藏開采 4C 石油和天然氣工業(yè) 4D 礦物和礦石處理 4E 其它 4F 5 其它 教育 5A 獸醫(yī)學 5B 科學研究 5C 其它 5D 非放射工作職業(yè)史 起止年月 工 作 單 位 部 門 工 種 有害因素種類、名稱 防 護 措 施 放射工作職業(yè)史 項 目 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 工作單位 部門 工種 放射線種類 每日工作時數(shù)或工作量 累積受照劑量 過量照射史 備注 既往患病史（包括職業(yè)病史） 編號 疾 病 名 稱 診斷日期 診 斷 單 位 治 療 經(jīng) 過 轉(zhuǎn) 歸 月經(jīng)史 初潮（歲） 末次月經(jīng)或停經(jīng) 年齡 ： 婚姻史 結(jié)婚日期： 年 月 日 配偶接觸放射線情況： 配偶職業(yè)及健康狀況： 生育史 孕次： ， 活產(chǎn)： 次， 早產(chǎn)： 次， 死產(chǎn)： 次， 自然流產(chǎn)： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，異位妊娠： 次，不孕不育原因： 現(xiàn)有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 經(jīng)期（天） 周期（天） 月 子女健康情況： 個人生活史 （長期生活地區(qū)，飲食習慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等） 不吸煙 偶 爾 吸煙 經(jīng)常吸煙 ， 支 /天， 共 年，戒煙 年 不飲酒 偶 爾 飲酒 經(jīng)常飲酒 ， 共 年 家族史 （家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等） 其它 自覺癥狀 癥 狀 程 度 出 現(xiàn) 時 間 （癥狀程度：偶有以“177。 必檢項目 醫(yī)學史 、職業(yè)史調(diào)查；內(nèi)科、皮膚科常規(guī)檢查；眼科檢查（色覺、視力、晶體裂隙燈檢查、玻璃體、眼底）；血常規(guī)和白細胞分類；尿常規(guī)；肝功能 ；腎功能檢查； 外周血淋巴細胞微核試驗；胸部 X線檢查 選檢項目 a) 必檢項目 醫(yī)學史 、職業(yè)史調(diào)查；內(nèi)科、皮膚科常規(guī)檢查； 眼科檢查（色覺、視力、晶體裂隙燈檢查、玻璃體、眼底）；血常規(guī)和白細胞分類；尿常規(guī)；肝功能 ；腎功能檢查； 外周血淋巴細胞染色體畸變分析；胸部 X線檢查；心電圖；腹部 B超。 第七章 附則 第四十五條 放射工作人員職業(yè)健康檢查項目及職業(yè)健康檢查表由衛(wèi)生部制定。 第四十一條 放射工作單位違反本辦法，有 下列行為之一的，按照《職業(yè)病防治法》第六十八條處罰： （一）安排未經(jīng)職業(yè)健康檢查的勞動者從事放射工作的； （二）安排未滿 18周歲的人員從事放射工作的； （三）安排懷孕的婦女參加應(yīng)急處理或者有可能造成內(nèi)照射的工作的，或者安排哺乳期的婦女接受職業(yè)性內(nèi)照射的； （