【文章內容簡介】 查時間順序粘貼，用紅色墨水筆標記。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進 矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第十三條 病歷中的疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國際疾病分類》（ ICDl0 或 ICD9CM3 ）的規(guī)范要求。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰 進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第十四條 病歷中的長期醫(yī)囑欄醫(yī)生要根據病情開具護理級別。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 護理級別應當以患者病情和生活自 理能力，并根據患者的病情變化進行動態(tài)調整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 特級護理： 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （二）重癥監(jiān)護患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰 進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （三）各種復雜或者大手術后的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機 構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣 西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號 、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥 蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 一級護理： 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理 規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共 酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 二級護理 : 具備以下情況 之一的患者，可以確定為二級護理 :廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與 管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （二）生活部分自理的患者。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆 溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 三級護理： 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾 伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （二）生活完全自理且處于康復期的患者。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三 版) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第十五條 對各種法定傳染病，按規(guī)定填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊 ） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第十六條 醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、 圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠 諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第十七條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第十 八條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版