【正文】 影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （五）個人史，婚育史、月經史，家族史。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與 管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋 學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第二十五條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、 向患者及其近親屬告知的重要事項等。因此，使用病例分型的醫(yī)院， 經治醫(yī)師 除在病案首頁上填寫外，還要在病人入院 24小時內在“入院記錄”中初步診斷下面寫明“病例分型”。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的 文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （二） 為了更有利于病歷的質量管理與控制，推薦各級醫(yī)院試用“病例分型管理”。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 病例分型單列一行 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西 壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（ 含職稱） 。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四 肢，神經系統(tǒng)等。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮 誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及 與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦 宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第三章 住院病歷書寫內容及要求 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 ( 第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第二十二條 住院病歷內容包 括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第十九條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 特級護理： 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （二）重癥監(jiān)護患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰 進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （三）各種復雜或者大手術后的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機 構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣 西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號 、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥 蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 一級護理： 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理 規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 ) 4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共 酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍 謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、 影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容、 格式 書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝