【正文】 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu) 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生 廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球 舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 廣西壯族自治區(qū) 衛(wèi)生廳 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 二 0一 0年五月 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯 族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 前 言 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰 董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴資料，為臨床、教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力。各級醫(yī)院必須高度重視病歷書寫工作的標準化、規(guī)范化管理。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù) 人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 1983 年 6月，我區(qū)首次制訂了《病歷書寫規(guī)范》（第一版）。 2020 年 9 月 1 日，國務(wù)院出臺了《醫(yī)療事故處理條例》，廣西衛(wèi)生廳組織專家，編寫了廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)《病歷書寫規(guī)范手冊》（第二版），對促進我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與管理的規(guī)范化、標準化建設(shè)，對提高醫(yī)療護理質(zhì)量，都發(fā)揮了很大的作用。近年來，隨著衛(wèi)生部開展“醫(yī)院管理年”活動以來，針 對新形勢下醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫與管理作出了系列的規(guī)定，如二 0 一 0年二月衛(wèi)生部出臺了《病歷書寫基本規(guī)范》、醫(yī)療費用支付方式的改變等。為此，我廳組織有關(guān)專家在吸取《病歷書寫規(guī)范手冊》第二版成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，重新修訂了廣西壯族自治區(qū)《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版醫(yī)療分冊）。 編寫過程中，除保留原有的科學(xué)性、完整性外，為更有利于提高工作效率，增加了部分科別表格式病歷書寫規(guī)范要求；同時還增加了衛(wèi)生行政部門加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管要素，如病例分型與管理的相關(guān)要求、知情同意書示范、附錄中加入了三級醫(yī)師查房規(guī)范與考評 方法、病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評價方法、終末住院病歷檢查評分表、病案管理要求等。進一步體現(xiàn)了科學(xué)性、實踐性、可操作性原則和以人為本的人性化服務(wù)理念。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī) 定》（第三版）的修訂 ,得到了廣西病案質(zhì)量控制中心、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)江濱醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、右江醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院、等單位的大力支持，這些單位的許多專家為之付出了辛勤勞動。在此，我們謹致以誠摯的謝意！ 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌 裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉 掘彝搖鍋 2020 年 5 月 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 目 錄 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷 書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第一部分 病歷書寫基本規(guī)范要求 ...................................... 4 廣 西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字 、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第二部分 門（急）診病歷、處方書寫要求及格式 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 12廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂 禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第三部分 住院病歷書寫要求及格式 ................................... 22 廣 西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝 搖鍋 第四部分 病 案 首 頁 填 寫 規(guī) 范 及 病 歷 資 料 排序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 71 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 第五部分 附 件 ................................................... 78 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 附件 1 ： 衛(wèi) 生 部 病 歷 書 寫 基 本 規(guī) 范 （ 衛(wèi) 醫(yī) 政 發(fā) [2020]11號）．．．．．．．．．． ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 78 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 附件 2 ： 醫(yī) 療 機 構(gòu) 病 歷 管 理 規(guī)定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． ．．．．．．．．．．．．．．． 84 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 附件 3 ：《 處 方 管 理 辦 法 》 （ 中 華 人 民 共 和 國 衛(wèi) 生 部 令 第 53號） ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 87 廣西壯 族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 附件 4： 廣西壯族自治區(qū)《處方管理辦法》實施細則．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 92廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范 與管理規(guī)定 (第三版 )4 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二 0一 0年五月前 言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像婆溯訂禽戈眷殲引戌裕匯屏窄蕪液惦宰碰董淋學(xué)還共酷膚央球舔蚜衰進矽勺渝碟朽己反兩磋圍謬亮福疫稠僚貨煥蛇惠諾伯戮誦烈郭緩陵眉掘彝搖鍋 附件 5： 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2020〕 28 號．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 97 廣