【文章內(nèi)容簡介】 常規(guī)超聲 加壓超聲 靜脈造影 阻抗體積掃描 第四部分 .圍術(shù)期肺梗塞的預(yù)防 DVTPTE的預(yù)防 VTE risk factors Age 40 ICU Prior VTE Obesity CHF Ischemic stroke Chronic lung disease Serious infection Malignancy Respiratory failure Thrombophila Inflammatory bowel disease Central venous catheter Varicose veins Collagen vascular disease Risk factor assessment Restricted mobility plus 1VTE risk factor? Prophylaxis indicated Exclusion criteria LMWH QD or LDUH TID Daily reassessment Risk factors develop? Mechanical measures Exclusion criteria Active bleeding Hypersensitivity to heparion Uncontrolled HTN Renal insufficiency Coagulopathy Spinal tap within 24 hours Recent intraocular surgery Recent intracranial surgery yes no yes no 預(yù)防與未預(yù)防 VTE的結(jié)果對比 未預(yù)防（ %） 預(yù)防（ %） 危險因素 近端 DVT 致死性 PE 近端 DVT 致死性 PE 髖置換術(shù) 2030 24 5 膝置換術(shù) 2030 24 5 髖部骨折 2535 24 10 大的創(chuàng)傷 20 10 〈 癌癥手術(shù) 20 10 〈 冠脈搭橋術(shù) 57 〈 1 〈 人年齡 ≥ 40歲 5 〈 〈 1 〈 臨床對 DVT預(yù)防不足 其主要原因 ? ① DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無特殊臨床表現(xiàn)，或有時其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意 ? ② 許多臨床醫(yī)生過度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥。 DVT的預(yù)防措施 從干預(yù)三大危險因素入手，主要包括： ? 一般措施 ? 機(jī)械方法 ? 藥物預(yù)防： 一般措施： ? 長時間垂腿靜坐如乘長途車 、 乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒酉轮?， 或離開坐位走動 ， 減輕下肢血液淤滯 ， 促進(jìn)回流 。 ? 手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵病人多做踝關(guān)節(jié) 、 腓腸肌和股四頭肌活動或被動運(yùn)動；多做深呼吸及咳嗽動作 ，盡早下床活動 。 機(jī)械方法 ? 醫(yī)用分級長筒彈力襪 (elastic stocking ES) ? 活動 跖趾關(guān)節(jié)、 踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌 ? 間歇沖氣壓縮裝置（ intermittent pneumatic pression IPC） 能有效加速下肢血液流動達(dá) 138％， ? 是目前世界上應(yīng)用最廣泛的預(yù)防深靜脈血栓形成的產(chǎn)品 . ? 是預(yù)防深靜脈血栓形成的一線措施。能將深靜脈血栓形成的發(fā)生率減少 50％， 間歇充氣壓力泵 (intermittent pneumatic pression。 IPC 能夠間斷充氣，分別對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生 4 30和 20 mm Hg的壓力，使下肢血流速度增加 240％，防止下肢深靜脈血栓形成。 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 JOURNAL OF TIANJIN MEDICAL UNIVERSrrY V0L． 15． No． 2 Jun． 2OO9 圍術(shù)期肺栓塞的預(yù)防 宋振國 ? 圍術(shù)期 PE的危險分級 標(biāo)準(zhǔn) 1 40歲的較小手術(shù) (30 rain以內(nèi) )且無其他危險因素 2 (1)有危險因素的較小手術(shù)； (2)40～ 60歲，無危險因素的非大手術(shù)； (3)4O歲，無危險因素的大手術(shù) 3 (1)60歲或有危險因素的非大手 (2)40—60歲之間，有危險因素的大手術(shù) 4 (1)40歲，既往有 VTE病史的大手術(shù)； (2)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷，長期臥床病人手術(shù)，器官移植、長時間顱腦手術(shù) 實驗組患者均為 3 4級． ? 其中術(shù)前實驗室檢查 D一二聚體 (D—D) mg／ dl或 B超檢查發(fā)現(xiàn)已有下肢DVT者 125例為實驗組 I 。 ? 其余 178例 (D—D0． 5 mg／ dl且 B超檢查未發(fā)現(xiàn)下肢 DVT者 )為實驗組 Ⅱ 。 ? 檢索既往病歷中未采取預(yù)防 PE措施的 3～4級病例 213例為對照組。 ? 實驗組 I采用 LMWH術(shù)后抗凝，術(shù)后每天使用 LMWH 4 000 U進(jìn)行皮下注射，連續(xù)使用 7 d ? 實驗組 Ⅱ 術(shù)中采用 IPC對雙下肢充氣加 壓的方法預(yù)防 PE，從術(shù)中一直使用到術(shù)后 7 d： ? 對照組為既往未采取預(yù)防 PE措施的病例，圍術(shù)期沒有任何預(yù)防 PE的措施。 I組確診 PE 1例，疑診 3例，死亡 2例； Ⅱ 組確診 PE 1例，疑診 2例，死亡 1例： Ⅲ 組確診 PE 11例，疑診 31例，死亡 14例，死亡病例中 3例確診 PE，其余病例疑診 PE I、 Ⅱ 組 PE確診率、疑診率、死亡率均明顯少于 Ⅲ 組 ? 北大第一醫(yī)院： ? 240例患者中，于術(shù)后 3～ 8 d ? 超聲檢查深靜脈血栓形成發(fā)生率 ? 在分級加壓彈性長襪加問歇充氣壓力泵全程組為 15％。 ? 分級加壓彈性長襪加間歇充氣壓力泵術(shù)后組為 23． 3％ ? 單純分級加壓彈性長襪組為 30％，而對照組為 49． 3％。 分級加壓彈性長襪加問歇充氣壓力泵全程組和分級加壓彈性長襪加間歇充氣壓力泵術(shù)后組術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于對照組 (P0． 05)。 藥物預(yù)防 ? 小劑量肝素（ low dose unfractionated heparin LDUH） ? 調(diào)節(jié)劑量肝素 (adjusteddose heparin ADH） ? 低分子肝素 (low molecular weight heparins LMWH) ? 華法令 ? 右旋糖酐 小劑量肝素（ LDUH） ?5000IU， q8h或 q12h，手術(shù)病人術(shù)前 2小時開始給藥，用至病人能下床活動。 ?適用于 DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低 50%70%VTE危險，但對 DVT高?；颊呷珞y部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不是非常有效。 ?無須實驗室監(jiān)測，廉價安全。 ? 調(diào)節(jié)劑量肝素 (ADH) ?術(shù)前 2小時 3500IU皮下注射 ， 隨后劑量根據(jù) APTT 進(jìn)行調(diào)節(jié) ， 一般給500IU1000IU， q8h， 6小時測 APTT，使 APTT在正常范圍上限 。 對極高危的病人效果好 ， 而出血危險性不增加； ?需要監(jiān)測 ， 使用不便 低分子肝素 (LMWH) 有更強(qiáng)的抗 Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用較強(qiáng) ? 半衰期長，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，無須實驗室監(jiān)測，出血副作用小 ? 在普通外科手術(shù)及患者群體中的預(yù)防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預(yù)防用藥很有前景，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、缺血性卒中及多處創(chuàng)傷的患者。 推薦預(yù)防措施 內(nèi)科病人 推薦預(yù)防措施 內(nèi)科 ICU（包括腫瘤、臥床、心衰、嚴(yán)重肺部疾?。? LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌征時 ) 急性心梗 LDUH 5000IU q12h or q8h皮下注射，或治療量肝素皮下給藥或靜脈注射 出血性卒中 SCD 急性脊髓損傷 LMWH；或 ES、 SCD聯(lián)合LMWH或 LDUH 推薦預(yù)防措施 外科病人 推薦預(yù)防措施 創(chuàng)傷 LMWH， ES，和 /或 SCD（創(chuàng)傷早期有 LDUH使用禁忌征時） 神經(jīng)外科 SCD聯(lián)合或不聯(lián)合使用 ES；術(shù)后可使用 LDUH或 LMWH配合機(jī)械預(yù)防方法 普通外科高危病人 （無重大外科手術(shù)、年齡 60歲或有其它危險因素；大型外科手術(shù)，年齡 40歲或有其它危險因素） LDUH， LMWH， or SCD。機(jī)械預(yù)防方法配合使用 LDUH或 LMWH ES or SCD（術(shù)后早期抗凝禁忌時） 整形外科手術(shù) （髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)骨折 ) LMWH 或口服華法令；可考慮合并使用 ES 或 SCD； 不推薦使用 LDUH 第四部分 .圍術(shù)期肺梗塞的治療 搶救性治療和 急性 PTE的 治療 心跳驟停：心肺腦復(fù)蘇 沒有心跳驟停： 一般處理 監(jiān)測， 絕對臥床，通便， 對癥，抗感染 呼吸循環(huán)支持治療 吸氧，血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 液體負(fù)荷療法 溶栓治療 溶栓治療可提高 PE的存活率 106例中，溶栓治療死亡 2例 (9％ )，抗凝治療死亡 7例 (12． 7％ )，僅單純對癥治療死亡 7例 (24％ )，提示溶栓治療可明顯降低死亡率， 溶栓治療改善 VTE預(yù)后 VTE DVT PTE Leg ischemia Postthrombotic syndrome Recurrent thromboemlism shock Nonresolution recurrence mortality Pulmonary hypertension PTE溶栓治療的適應(yīng)證 ? 大面積 PTE伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定 . ? 血流動力學(xué)穩(wěn)定 UCG提示右室功能不全的 PTE,多主張溶栓治療 . ? PTE伴嚴(yán)重呼吸衰竭 (頑固低氧血癥 )可能是溶栓治療的指證 . 溶栓治療的禁忌癥 ? 絕對禁忌證： （ 1）近期活動性胃腸道大出血；（ 2）兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；（ 3）活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）。 ? 相對禁忌證： （ 1）未控制的 重癥高血壓 （ SBP＞ 180mmHg， DBP＞110mmHg）；（ 2）近期（ 10天內(nèi)）外科大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、穿刺、器官活檢或分娩；胃腸道出血、 心肺復(fù)蘇 ；（ 3） 兩個月內(nèi)的缺血性腦卒中；（ 4） 一個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)； （ 5） 高齡＞ 70歲 ；潛在的或已存在出血性疾病 者； 溶栓最佳時間窗 ? 溶栓越早越好，一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率為 86%， 614天為 69%，每延遲一天療效評分下降%. ? 投藥時間窗為發(fā)