【正文】 。胸片示 : 右側(cè)肺紋理減少。復(fù)蘇 1h后 , 血壓及自主呼吸平穩(wěn) , 帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入 ICU 治療。結(jié)合病史和體征 , 初步診斷為急性肺栓塞。急查 D 二聚體含量 ≥2022Lg/L 。復(fù)蘇 6h 后 , ECG 顯示恢復(fù)竇性心律 , 心率 150 次 246。幾分鐘后 ECG波形消失 , 捫頸動(dòng)脈無搏動(dòng) , 血壓測不出。 手術(shù)進(jìn)行 30m in 后 , 測血壓 80/50mmHg, 心率 55 次 /m in, 靜脈予麻黃堿 10mg, 血壓不升反而繼續(xù)下降 , SpO 2 亦下降。測麻醉平面達(dá) T10。 于左上肢建立靜脈通道常規(guī)補(bǔ)液 , 左側(cè)臥位下選 L 2～ 3間隙行硬膜外腔穿刺并置管 ,過程順利。術(shù)前血常規(guī)、凝血機(jī)制、血生化、胸透及 ECG 均正常 , 麻醉前30m in 肌肉注射苯巴比妥鈉 0. 1g, 阿托品 0. 5mg。 病 例 9 患者男性 , 24 歲 , 60kg。經(jīng)反復(fù)用藥、除顫等處理均無效 , 搶救歷時(shí) 死亡。 BP測不出 ECG示心室性節(jié)律 , 此時(shí)距硬膜外注藥已 25min，立即氣管插管人工呼吸胸外心臟擠壓 , 靜注阿托品三聯(lián)液等。麻醉 BP150/90mmHg，P 108次 /min， L12間隙穿刺置管 , 分次注入%利多卡因 14ml。 病 例 8 男 , 62歲。發(fā)現(xiàn)心臟飽滿 , 心肌顏色紫暗 , 無波動(dòng) , 心內(nèi)注射三聯(lián)液 , 回抽無血擠壓無效歷 1時(shí)停止搶救。清理骨折端時(shí) , 病人突然咳嗽 , 并訴腳悶難以忍受 (此時(shí)距硬膜外注藥 65min, 靜注哌替啶已 40min), 隨即面色蒼白 , 呼吸淺弱 , 心率 50次 /min, 血壓測不到 , 之后病人意識(shí)喪失。取間隙行硬膜外腔穿刺置管 ,分 3次注入 %丁卡因共 19ml, 輔用哌替啶50mg, 麻醉效果好手術(shù)順利。車禍致 右股骨下端骨折 后 , 在硬膜外麻醉下行骨折內(nèi)固定術(shù)?；颊?20天后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常 ,順利出院。給予多巴胺維持血壓在 120～ 140/ 65～ 70mmHg ,SpO2 至 98 %,肺部聽診呼吸音粗 ,氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出無色泡沫樣痰。手術(shù)進(jìn)行約 90min 時(shí) ,用灌洗液約 8 000ml ,靜脈輸液 (5 %葡萄糖 ) 1 000ml ,患者突然訴惡心、憋悶 ,繼之出現(xiàn)發(fā)紺 ,意識(shí)消失 ,SpO2 迅速從 100 %降至 60 %,遂予面罩加壓給氧 ,氣管插管控制呼吸 ,氣道壓在 40～ 60cmH2O。 病 例 6 女性 ,56 歲 ,76kg ,ASA Ⅰ 級(jí) ,在硬膜外麻醉下行宮腔鏡宮頸贅生物電切術(shù)。鑒于患者當(dāng)時(shí)情況 ,暫停手術(shù) ,給予 緊急溶栓 ,2h 后SpO2 升至 98 %,血?dú)庵笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常 ,血壓 100/ 58mmHg ,心率 100/ min。胸片示右心明顯增大。 ECG出現(xiàn) SⅠ QⅢ TⅢ 波形 。迅速給予地塞米松、呋塞米 (速尿 ) 、碳酸氫鈉 , 同時(shí)冰帽降溫 , 持續(xù)泵入多巴胺 , 血壓升至 200/100mmHg ,并維持在 100/ 60mmHg ,SpO2 90 %,心率120/ min ,雙側(cè)瞳孔直徑 3mm?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺、 意識(shí)消失 ,遂緊急行氣管插管機(jī)械通氣 ,此時(shí)患者心電圖無波形、聽診心音消失。硬膜外分次注入利多卡因和丁卡因復(fù)合液 ( %利多卡因 + %丁卡因 ) 共 15ml。入室后血壓 160/ 90mmHg ,心率 120/ min ,SpO2 96 %。入院時(shí)血糖 ,經(jīng)胰島素治療 1 周后血糖降至 ,余各項(xiàng)檢查正常。 術(shù)后病理示神經(jīng)外胚層惡性小細(xì)胞腫瘤 ,下腔靜脈和肺動(dòng)脈內(nèi)確為惡性小細(xì)胞腫瘤的瘤栓。心搏停止 40 分鐘心肺轉(zhuǎn)流 (CPB) 開始 ,行肺動(dòng)脈切開取瘤栓 ,同時(shí)取出下腔靜脈內(nèi)剩余瘤栓。min 1 、 5 %碳酸氫鈉 60ml 、地塞 米松 15mg 和甘露醇 250ml ,同時(shí)以冰袋頭部降 溫 ,但心臟始終未復(fù)跳。 胸外心臟按壓 ,并分次靜注、氣管內(nèi)滴注腎上 腺素共 5mg ,靜注酚妥拉明 5mg、多巴胺 5μg考慮為瘤栓脫落 ,導(dǎo)致 肺動(dòng)脈栓塞。 術(shù)中完整切除腫瘤后 ,探查下腔靜脈內(nèi)瘤栓 ,準(zhǔn)備切開取栓 。靜注 %硫噴妥鈉 250mg、維庫溴銨 3mg 誘導(dǎo) ,行氣管插管。經(jīng)檢查證實(shí)左腎上方有一直徑 12cm 的不均質(zhì)占位 ,下腔靜脈內(nèi)有一 瘤栓 ,擬全麻下行腫瘤及瘤栓切除術(shù)。 經(jīng)螺旋 CT 證實(shí) , 75 %肺血管發(fā)生栓塞 ,在準(zhǔn) 備治療時(shí)病人突然心跳呼吸停止 ,經(jīng)搶救無 效死亡。 經(jīng)上述處理后 ,病人神志清醒 ,偶有躁動(dòng) ,血壓維 持 110/ 70mmHg ,心率在 120～ 130次 / 分 ,呼吸 仍急促 30 次 / 分 ,面罩吸氧 (流量 5L/ min) 時(shí) , SpO2 在 90 %～ 93 %。 術(shù)后 2 小時(shí)查血?dú)猓? , PaCO2 29mmHg , PaO2 84mmHg , SaO2 96 % , BE8mmol/ L ,P(Aa) O2 (肺泡 2動(dòng) 脈氧分壓差 ) 36mmHg。術(shù)中生命體征平穩(wěn) , 面罩吸氧 (3L/ min) 下 SpO2 為 98 %～ 99 %。入手術(shù)室時(shí) ,血壓 130/ 80mmHg ,竇性心律 ,心率 90 次 / 分 ,SpO298 %。 病 例 3 患者 ,男 ,72 歲 ,80kg ,因右側(cè)股骨頸骨折入院。臨床考慮脂肪栓塞為其死因并作尸檢。 治療經(jīng)過 :入院后進(jìn)行抗休克、傷部清創(chuàng)、 雙下肢外固定制動(dòng) 、預(yù)防感染等治療 ,患者一般情況逐漸好轉(zhuǎn)后 ,擬分期進(jìn)行修復(fù)重建手術(shù)。⑤左股骨中段骨折 。 ②顱底骨折 ? ③下頜骨粉碎性骨折 。心電圖無異常。 X線檢查 :右股骨頸、骨干中段粉碎性骨折 ,左股骨干中段骨折、雙側(cè)髕骨粉碎性骨折。雙大腿中、下段交界處均可見長約 2cm 的皮膚裂口 ,血凝塊附著 ,無活動(dòng)性出血 ,有反常活動(dòng)。下頜緣可見約 裂口 ,有骨擦音。右外耳道見少量流血 ,未見流液。 外科情況 :神清 ,不愿回答提問。腹平軟 ,無壓痛 ,肝脾未捫及 ,移動(dòng)濁音 ()。氣管居中 ,胸廓對稱 ,輕擠壓痛 ,雙肺呼吸音清晰 ,未聞及干濕羅音。查體 :℃ ,R 22 次 /分 ,P 100 次 /分 ,BP 97/53mmHg?；颊哂趦芍芎笕鲈骸?5h 后患者意識(shí)清醒 , 呼之睜眼。 皮下注射立邁青 5 000 U 12 h 一次 , 監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì) , 調(diào)整呼吸機(jī)指標(biāo) , 適度給予抗酸、消炎、補(bǔ)充電解質(zhì)、脫水利尿等治療 , SpO 2 維持在 88%～ 90% 之間。 靜脈注射地塞米松 20mg, 甲基強(qiáng)的松龍80mg, 立邁青 5 000U 皮下注射 , 繼續(xù)機(jī)控呼吸 , 1 h 后 SpO 290%～ 91%。 ECG出現(xiàn) I導(dǎo)聯(lián) S 波、 III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波 。急查動(dòng)脈血?dú)?: pH 7. 29, PaO 2 62mm Hg, PaCO 2 66 mm Hg。立即改為手控呼吸 , 吸入 純氧 , 檢查麻醉機(jī)工作正常 , 心肺聽診 無異常。入室后 BP 150/90mm Hg, HR 98 次 /m in, SpO 2 96%。 。 1 周 后患者生命體征正常 , 轉(zhuǎn)骨傷科治療。 (3)右 股骨髁間粉碎性骨折。體重 70 kg, 主因胸腹及右下肢外傷 18 h， 入院后診斷 : (1) 閉合性腹外傷 , 脾破裂 。 ?介入治療： 經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者 下腔靜脈濾器 (IVC) ? IVC預(yù)防 PE,現(xiàn)在觀點(diǎn)沒有早先積極 . ? 隨機(jī)試驗(yàn)顯示； IVC沒有降低短期和長期死亡率 PE復(fù)發(fā)率無降低 ,DVT更常見 2年時(shí) IVC組 DVT復(fù)發(fā)率較高 ? 如必要可放置臨時(shí) IVC ? 調(diào)節(jié)劑量肝素 (ADH) ?術(shù)前 2小時(shí) 3500IU皮下注射 ， 隨后劑量根據(jù) APTT 進(jìn)行調(diào)節(jié) ， 一般給500IU1000IU， q8h， 6小時(shí)測 APTT，使 APTT在正常范圍上限 。 抗凝治療 ? 口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程 ： 對存在暫時(shí)危險(xiǎn)因素的患者使用 4－ 6周 特發(fā)性 PE首次發(fā)作使用 3個(gè)月，其它情況至少 6個(gè)月 特殊情況下的抗凝治療 ? 腫瘤： 與其它患者比較 VTE復(fù)發(fā)率高 3倍，抗凝治療出血危險(xiǎn)性高 6倍 抗凝療程？ ? 充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)的腫瘤患者，可考慮： INR（ 病人 PT/正常對照 PT） 值在 － LMWH （療效尚不確定 ） 急性 PTE的 治療 ?肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) — 適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。 抗凝治療 VTE的基本治療 抗凝治療的意義 ? 降低急性 PTE病死率 ? 減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥 ? 降低 PTE復(fù)發(fā)率 ? 醫(yī)療費(fèi)用較低 臨床常用抗凝藥 –普通肝素 –低分子肝素 –華法令 肝素 LMWH 作用 立即 1h 最大作用 2分鐘 3－ 4h 半衰期 (16h) 812h T 1/2 APTT 15h 魚精蛋白中和 100％ 50－ 60％ 抗凝藥物 ?結(jié)論：肝素與 LMWH相比能很快充分抗凝 ?對心肺功能不好、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 PE可用肝素 ?肥胖（ 120kg)和腎功能衰竭 PE也建議使用肝素 ?對即將手術(shù)或腰穿的 PE患者不建議用 LMWH 抗凝治療 ? 中度或高度臨床可能性的可疑 PE患者，在影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予肝素抗凝治療。 咯血患者的溶栓治療 ? 多數(shù) PTE咯血患者無需溶栓治療，抗凝即可 ? 具備以下條件可考慮溶栓治療： 大面積 PTE 伴血流動(dòng)力學(xué)改變 原有心肺疾病的 次大面積 PTE 伴右心功能不全者 無其他溶栓禁忌癥 或潛在出血性疾病者 右心血栓的溶栓治療 ? 右心血栓發(fā)生率達(dá)３％－２３％ ? 溶栓治療可使病死率由 %下降到 % ? 多變量分析表明， 溶栓療法 優(yōu)于抗凝療法 心臟停博患者的溶栓治療 ? 在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射 50mg負(fù)荷劑量 rtPA。 劑量通常小于首次劑量 ， 可與首次同藥 ， 但 SK例外 。 過敏反應(yīng)可見于用 SK者 。 溶栓治療并發(fā)癥 ? 平均出血發(fā)生率 57%，致死性出血發(fā)生率為 1%。 – 溶栓結(jié)束后的監(jiān)測： 出血， APTT，再通情況 溶栓治療有效的主要指標(biāo) ? 癥狀減輕 ， 特別是呼吸困難好轉(zhuǎn) ? 呼吸頻率和心率減慢 ， 血壓升高 ， 脈壓增寬 ? 動(dòng)脈血?dú)夥治?， PaO2 上升 ? 超聲心動(dòng)圖和 /或心電圖顯示右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕 ， 肺動(dòng)脈壓下降 ? 核素肺灌注顯像 ， 螺旋 CT肺動(dòng)脈造影