【正文】 和下肢深靜脈等檢查原血栓明顯溶解 。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。 ? 具體溶栓方法 – 溶栓藥物及用法 ? UK： 4400IU/kg靜注 10min， 2200IU/kg/h持續(xù) 靜滴 12h； 或 20220IU/kg靜滴 2h。機(jī)械預(yù)防方法配合使用 LDUH或 LMWH ES or SCD（術(shù)后早期抗凝禁忌時(shí)） 整形外科手術(shù) （髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)骨折 ) LMWH 或口服華法令；可考慮合并使用 ES 或 SCD； 不推薦使用 LDUH 第四部分 .圍術(shù)期肺梗塞的治療 搶救性治療和 急性 PTE的 治療 心跳驟停：心肺腦復(fù)蘇 沒(méi)有心跳驟停： 一般處理 監(jiān)測(cè)， 絕對(duì)臥床，通便， 對(duì)癥，抗感染 呼吸循環(huán)支持治療 吸氧，血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 液體負(fù)荷療法 溶栓治療 溶栓治療可提高 PE的存活率 106例中，溶栓治療死亡 2例 (9％ )，抗凝治療死亡 7例 (12． 7％ )，僅單純對(duì)癥治療死亡 7例 (24％ )，提示溶栓治療可明顯降低死亡率， 溶栓治療改善 VTE預(yù)后 VTE DVT PTE Leg ischemia Postthrombotic syndrome Recurrent thromboemlism shock Nonresolution recurrence mortality Pulmonary hypertension PTE溶栓治療的適應(yīng)證 ? 大面積 PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 . ? 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 UCG提示右室功能不全的 PTE,多主張溶栓治療 . ? PTE伴嚴(yán)重呼吸衰竭 (頑固低氧血癥 )可能是溶栓治療的指證 . 溶栓治療的禁忌癥 ? 絕對(duì)禁忌證： （ 1）近期活動(dòng)性胃腸道大出血；（ 2）兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；（ 3）活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）。 對(duì)極高危的病人效果好 ， 而出血危險(xiǎn)性不增加； ?需要監(jiān)測(cè) ， 使用不便 低分子肝素 (LMWH) 有更強(qiáng)的抗 Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用較強(qiáng) ? 半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，出血副作用小 ? 在普通外科手術(shù)及患者群體中的預(yù)防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預(yù)防用藥很有前景，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、缺血性卒中及多處創(chuàng)傷的患者。 ?無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，廉價(jià)安全。 藥物預(yù)防 ? 小劑量肝素（ low dose unfractionated heparin LDUH） ? 調(diào)節(jié)劑量肝素 (adjusteddose heparin ADH） ? 低分子肝素 (low molecular weight heparins LMWH) ? 華法令 ? 右旋糖酐 小劑量肝素（ LDUH） ?5000IU， q8h或 q12h，手術(shù)病人術(shù)前 2小時(shí)開(kāi)始給藥，用至病人能下床活動(dòng)。 ? 分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪加間歇充氣壓力泵術(shù)后組為 23． 3％ ? 單純分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪組為 30％，而對(duì)照組為 49． 3％。 ? 實(shí)驗(yàn)組 I采用 LMWH術(shù)后抗凝，術(shù)后每天使用 LMWH 4 000 U進(jìn)行皮下注射，連續(xù)使用 7 d ? 實(shí)驗(yàn)組 Ⅱ 術(shù)中采用 IPC對(duì)雙下肢充氣加 壓的方法預(yù)防 PE，從術(shù)中一直使用到術(shù)后 7 d： ? 對(duì)照組為既往未采取預(yù)防 PE措施的病例，圍術(shù)期沒(méi)有任何預(yù)防 PE的措施。 ? 其余 178例 (D—D0． 5 mg／ dl且 B超檢查未發(fā)現(xiàn)下肢 DVT者 )為實(shí)驗(yàn)組 Ⅱ 。 IPC 能夠間斷充氣，分別對(duì)踝部、小腿和大腿產(chǎn)生 4 30和 20 mm Hg的壓力，使下肢血流速度增加 240％，防止下肢深靜脈血栓形成。 機(jī)械方法 ? 醫(yī)用分級(jí)長(zhǎng)筒彈力襪 (elastic stocking ES) ? 活動(dòng) 跖趾關(guān)節(jié)、 踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌 ? 間歇沖氣壓縮裝置（ intermittent pneumatic pression IPC） 能有效加速下肢血液流動(dòng)達(dá) 138％， ? 是目前世界上應(yīng)用最廣泛的預(yù)防深靜脈血栓形成的產(chǎn)品 . ? 是預(yù)防深靜脈血栓形成的一線(xiàn)措施。 DVT的預(yù)防措施 從干預(yù)三大危險(xiǎn)因素入手，主要包括： ? 一般措施 ? 機(jī)械方法 ? 藥物預(yù)防： 一般措施： ? 長(zhǎng)時(shí)間垂腿靜坐如乘長(zhǎng)途車(chē) 、 乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)下肢 ， 或離開(kāi)坐位走動(dòng) ， 減輕下肢血液淤滯 ， 促進(jìn)回流 。大約 80％的深靜脈血栓形成病例無(wú)臨床癥狀 . ? 有時(shí)深靜脈血栓形成的第一個(gè)臨床表現(xiàn)就是肺栓塞。肺栓塞發(fā) 生率為 67％，累及盆腔靜脈發(fā)生率為 77％，嚴(yán)重的肺栓塞，血栓多來(lái)自于形成的盆腔和下肢深靜脈血栓。 深靜脈血栓形成的病理生理 淺靜脈血栓多為良性，偶可延伸至深靜脈 小腿深靜脈血栓與近端者比較，血栓體積較小，多無(wú)癥狀，?？赏耆匀?，但向近端延伸可致命； 大的深靜脈血栓很少能完全自溶，單純肝素抗凝能完全溶解者不足 10％，是形成急性肺栓塞的主要栓子來(lái)源。 6． 1)cm／ s，術(shù)后臥床患者下肢的血流 速度是 (9． 6177。 ? 圍術(shù)期低血壓、血黏度增高都導(dǎo)致下肢靜脈血流減慢。 圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素 深靜脈血栓形成的三要素： ? 血流緩慢 ? 血管損傷 ? 血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài) 一 .血管損傷 手術(shù)因素：手術(shù)操作、壓迫、骨水泥、止血帶 麻醉因素：靜脈穿刺 二、高凝狀態(tài) 創(chuàng)傷：機(jī)體將動(dòng)員一切凝血機(jī)制以阻止機(jī)體失血 手術(shù)損傷血管內(nèi)皮：活內(nèi)源性凝血途徑，形成紅色血栓 麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)：白血栓 患者本身的病理生理改變：老年、高血脂 三、靜脈血流減慢 ? 術(shù)前活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng)，術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床等都使靜脈血流明顯減慢。右側(cè)深靜脈血栓形成占 43． 3％。占 42． 2％。 30例接受髖部骨折內(nèi)固定術(shù)。平均年齡 (68． 3177。女性 102例。骨科 35％。普通外科發(fā)病率 49． 29％。確診有 24例患者下肢出現(xiàn)深靜脈血栓，占 47％，其中近端深靜脈血栓形成為 7例，占 17． 6％，遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成為 15例，占 29． 4％。 圍術(shù)期深靜脈血栓形成的發(fā)生率 美國(guó) : /年 死亡 6萬(wàn)； ? 骨科及腫瘤等大手術(shù)的主要致死合并癥 ? 繼心血管病、腦血管病后第三大血管疾病。 VTE)。 排除其它致血壓下降原因。 CTV優(yōu)點(diǎn) ? 是 CTPA的繼續(xù)，可提高 VTE的診斷率 ? 有利于與非 DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鑒別診斷； ? 不同觀察者間診斷一致性好。 ? 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，其敏感性和陽(yáng)性預(yù)計(jì)值僅為 87％－ 88％ ? 具有一定的風(fēng)險(xiǎn)：肺動(dòng)脈壓力增加、肝腎毒性、嚴(yán)重的并發(fā)癥 ? 目前使用很有限 PA PTE急診影像學(xué)檢查： ? 床旁 UCG ? CTPA 可疑大面積 PE影像學(xué)檢查應(yīng)在 1小時(shí)內(nèi)完成 可疑非大面積 PE影像檢查應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成 ? DVT的輔助檢查 —— 與 PTE檢查同時(shí)進(jìn)行 – 靜脈超聲檢查 – CTV – 放射性核素靜脈造影 – X線(xiàn)靜脈造影 – MRV – 肢體阻抗容積圖（ IPG） 下肢超聲檢查 ? 下肢超聲可作為臨床型 DVT的首選檢查。 ? 可做定量分析，不僅顯示肺血管內(nèi)血栓與血管壁的情況，還可顯示后續(xù)改變，如楔形陰影、右室改變等 ? 當(dāng) PE被排除時(shí)可做出另一正確診斷 ? 精確度高、薄層掃描、工作站對(duì)影像三維重建 ? 操作更快捷 ,比較容易安排急診檢查 ? 不管是經(jīng)驗(yàn)不足的觀察者，還是患者合并其它心肺疾病，觀察者間有很好的診斷一致性 ? CTPA無(wú)異常者，不抗凝治療是安全的，三個(gè)月內(nèi)發(fā)生致死性 PE極低。 一次檢查可同時(shí)獲得肺動(dòng)脈和深靜脈的情況 ,簡(jiǎn)化診斷過(guò)程，提高診斷率； 創(chuàng)傷小，除碘過(guò)敏者外，幾乎所有患者均能耐受，特別是重者、老年、小孩。 ? 假陽(yáng)性：既往心肺疾病史 假陰性：肺動(dòng)脈血栓的不全阻塞 ? 非診斷性結(jié)果還須進(jìn)一步的影像學(xué)檢查 。 ? 可在心肺復(fù)蘇過(guò)程中使用 核素肺掃描 (V/Q顯像 ) ? PIOPED研究顯示 V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除 PE。 超聲心動(dòng)圖 ? 大面積 PE首選檢查 ,有診斷價(jià)值 . ? 對(duì)于非大面積 PE僅在少數(shù)情況下有支持診斷意義。 Westmark”s征 Hamptom’s駝峰 PTEECG ? 正常 ECG不常見(jiàn) ， 僅占 14%30% ? 典型改變 SⅠ QⅢ T Ⅲ 圖形 、 V13 T波倒置 、 電軸右偏 、 右室勞損 、 右束支阻滯 、 肺 P 、 竇性心動(dòng)過(guò)速 、 SⅠ SⅡ SⅢ ,等 。 ? 栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失 ， 肺野透過(guò)度增加 ? Westermark’s征 （ 或 Knuckle征 ） : 擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn) 端肺紋稀疏 , 即殘根征 。 正常 Ddimer 定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn) ELISA 乳膠實(shí)驗(yàn) ELISA 乳膠實(shí)驗(yàn) 臨床低度可能性 臨床中度可能性 能可靠地排除 PE的診斷，且無(wú)需影像學(xué)檢查 PTE胸部平片 － 異常率約占 84%。 ? 突然死亡 ? 低血壓、心率減慢常規(guī)治療無(wú)效 PTE臨床征象 ? 癥狀： 表現(xiàn)多樣 (非麻醉手術(shù) )，缺乏特異性 – 呼吸困難及氣促（ 80%－ 90%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（ 40%－ 70%） 心絞痛樣疼痛（ 4%－ 12%） – 暈厥（ 11%－ 20%） – 煩躁不安、驚恐、瀕死感（ 55％） – 咯血（ 11%－ 30％） – 咳嗽（ 20%－ 37％） – 心悸（ 10%— 18％） PTE臨床征象 ? 體征 – 呼吸急促（ 70％） – 心動(dòng)過(guò)速（ 30%－ 40％） – 血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克 – 發(fā)熱（ 43％） – 頸靜脈充盈 或異常搏動(dòng)（ 12%） – 哮鳴音（ 5%），細(xì)濕羅音（ 18%— 51%） – 呼吸音減低 – 胸腔積液的相應(yīng)體征（ 24%— 30%） – P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音 PTE的臨床表現(xiàn)分型 ? 猝死型 ? 急性肺原性心臟病型 ? 肺梗死型 ? “ 不能解釋”的呼吸困難型 ? 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型 臨床征象 臨床征象 ? DVT ? 癥狀、體征 – 患肢腫脹 ,周徑增粗 ,疼痛或壓痛 —— 注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑 – 淺靜脈擴(kuò)張 – 皮膚色素沉著 – 行走后患肢易疲勞或腫脹加重 PTE診斷 ? PTEDVT臨床可能性預(yù)測(cè) ? 胸片、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖 ? Ddimer ? 核素肺掃描 ? 肺動(dòng)脈造影 ? CT肺動(dòng)脈造影檢查 (CTPA)聯(lián)合 CT靜脈造影檢查 (CTV):CTVPA DVT臨床可能性預(yù)測(cè) ? 惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月）