【文章內(nèi)容簡介】 異性治療 再灌注治療 溶栓治療 到院后 30分鐘內(nèi)開始治療 PCI 到院后 90+30分鐘內(nèi)開始治療 ACS的院內(nèi)處理 急性冠脈綜合癥 聯(lián)合治療 阿司匹林 肝素（尤對溶栓治療者） 輔助治療 β受體阻滯劑（如無禁忌癥） 靜脈予硝酸甘油 ACEI ACS的院內(nèi)處理 急性冠脈綜合癥 急性缺血性胸痛的處理流程 (急診室 ) ACS的院內(nèi)處理 急性冠脈綜合癥 胸部不適、胸痛 病史、體檢和系列心電圖 持續(xù) ST 段抬高 直接 PTCA 或者溶栓 胸痛 12 h 胸痛 12 h 抗栓治療 冠狀動脈造影 選擇性 P TCA 或者CA BG 急性冠狀動脈綜合征 (ACS) ST 段不抬高 CK MB 不大于正 常 上 限的 2 倍 TnT(TnI) 升高 TnT(TnI) 不 升高 C K MB 大于正 常 上 限的 2 倍 NSTEMI STEMI UAP LMWH GPIIb/IIIa 拮抗劑 一般的抗栓 抗 缺血治療 1 周之內(nèi)冠狀動脈造影， 合適者 行 P CI 或者 CA BG 急診室缺血性胸痛患者 的危險分層 急性冠脈綜合癥 ACS的院內(nèi)處理 缺血性胸痛冠心病危重程度分層 高危 （ ≥ 1個下列特點） 中危（無高危特點加下列1個） 低危（無高?；蛑形Ｌ攸c加下列 1個） 有過梗死或致命性心律失常發(fā)作 已知冠心病 明確的臨床心絞痛 伴有胸痛癥狀的動態(tài) ST段變化 胸前導聯(lián)明顯的 T波變化 年齡較輕的明確的臨床心絞痛 老年人的可疑心絞痛 可能的心絞痛 糖尿病 3個其他危險因素 ST段壓低 ≤ 1mm T波導致 ≥ 1mm（ R波為主的導聯(lián) ) 可能心絞痛 1個危險因素，無糖尿病 T波導致 1mm 正常心電圖 危險因素：年齡、女性、 MI、前壁 MI、和肺部羅音、低血壓、心率增快、糖尿病、房顫 近期有死亡危險和非致命性心肌梗死危險分層 高危 死亡和非致命性 AMI( ≥ 下列 1個） 中危 死亡和非致命性 AMI(無高危特點加下列 1個） 低危 死亡和非致命性 AMI(無高?；蛑形Ｌ攸c加下列 1個） 休息后仍長時間持續(xù)不 緩解的疼痛（ 20分鐘） 缺血相關的肺水腫 S3或啰音 心絞痛伴低血壓 休息狀態(tài)下的心絞痛伴 ST段動態(tài)變化 1mm 血漿肌鈣蛋白 T或 I升高 心絞痛時間長（ 20分鐘） 但在進入評估時緩解， CAD 的可能性為中度 休息狀態(tài)下心絞痛 20分鐘 或用硝酸甘油可緩解 年齡 65歲 動態(tài) T波變化和心絞痛 多導聯(lián)病理性 Q波或 ST段壓低 1mm 心絞痛的頻率，嚴重程度，持續(xù) 時間均增加 活動誘發(fā)心絞痛的閾值降低 一個危險因素，無糖尿病 前 2周－ 2個月新出現(xiàn)的心絞痛 心電圖正常或無變化 ACS的治療 ST段抬高的心肌梗死 溶栓治療 許多的臨床研究表明早期溶栓治療 是 ST段抬高的心?；颊叩臉藴手委? （ 75歲患者 I級， 75歲患者 IIa級） 急性冠脈綜合癥 GISSI1發(fā)現(xiàn)鏈激酶溶栓組比安慰劑組的 21天死亡率明顯降低，該組患者 10 年死亡率也明顯降低 ISIS2研究表明，單獨應用阿司匹林抗血小板治療，或單獨應用鏈激酶行溶栓治療可以降低心梗患者的死亡率。兩者聯(lián)用的效果更好，死亡率降低 42% 溶栓治療 急性冠脈綜合癥 決定心肌存活和遠期預后因素 ? 早期行再灌注治療 ? 早期 、 持久的開通梗塞相關血管 ， 并有正常的血流 （ TIMI 3級 ） ? 正常的微血管灌注 溶栓治療 急性冠脈綜合癥 溶栓的獲益 ? 美國最初推薦 ST段抬高的患者在發(fā)病 6小時內(nèi)行溶栓治療 ， 而 12小時內(nèi)行溶栓治療也可使患者獲益 ? 溶栓治療早期獲益是心肌存活 ， 心肌存活是否取決于快速血管開通和完全恢復灌注的結果（ 時間就是心肌 ） ? 溶栓治療的晚期獲益是血管再通改善左室功能 ，降低死亡率 。 其原因是血管再通后可以減少心肌瘢痕的形成 ， 減少心室擴張和心肌重構 溶栓治療 急性冠脈綜合癥 溶栓治療的局限性 溶栓治療 顱內(nèi)出血 溶栓治療可以引起較小的但明確的出血性腦卒中的增加，在治療的第一天其危險性最大 TPA和肝素的使用較之鏈激酶和阿斯匹林合用危險性更明顯 臨床危險因素包括年齡 (65歲 )、低體重、高血壓 (180/110mmHg)和使用 tPA。 SBP 180mmHg或DBP110mmHg是溶栓的相對禁忌癥 急性冠脈綜合癥 溶栓的時間限制 ? 發(fā)病 12小時的患者一般不采用溶栓治療，但對于發(fā)病 12小時的大面積心梗并有持續(xù)的胸痛的患者，可以考慮溶栓治療 (IIb級 )。 ? 對于胸痛持續(xù) 24小時以上的患者，即使有 ST段抬高，溶栓治療也是無益處甚至是有害處的 ? 對于發(fā)病 12— 24小時之內(nèi)的患者僅有一些有獲益的趨勢 溶栓治療 急性冠脈綜合癥 溶栓治療的風險獲益比 ? 大量證據(jù)表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現(xiàn)，有兩個相鄰導聯(lián)的 ST段抬高 ，并且發(fā)病 12小時內(nèi)的患者，溶栓治療有最大獲益 ? GISSI研究發(fā)現(xiàn)無論哪一壁的心梗、有多少個導聯(lián) ST段抬高，溶栓治療都可使患者獲益 ? 隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)生率增高，溶栓治療的相對獲益減低 ， 75歲以上患者行溶栓治療對其生存率并無明顯的改善，但危險性也無明顯的增加 溶栓治療 急性冠脈綜合癥 溶栓藥物的評價 ? GUSTO研究發(fā)現(xiàn) tPA可以提供最早、最完全的再灌注，可以達到早期完全的恢復血供的治療目標 ? 應用 tPA對于年輕、發(fā)現(xiàn)早、有較大面積梗塞的患者可以有最好的治療效果，且 ICH的發(fā)現(xiàn)率也較低。而對于老年、心梗面積不大、發(fā)現(xiàn)較晚以及發(fā)生 ICH危險性較大的患者，應用鏈激酶能取得更好的療效。 ? 鏈激酶在發(fā)病最初 3小時內(nèi)血栓尚未形成時應用效果最好 溶栓治療 急性冠脈綜合癥 ? 冠脈成形術可以獲得 更高的 TIMI3級血流 ，并在 90%的患者中獲得成功， 且較溶栓治療有更低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率 ? 對心?；颊咴缙谛兄Ъ苤委煹男ЧF(xiàn)正在評價中，這些研究顯示了血管成形術及支架治療的優(yōu)勢， 但是死亡率并沒有如預計的那樣降低 PCI治療 急性冠脈綜合癥 ? 如果可能，應將死亡危險性高的患者，或有嚴重左室功能不全伴休克體征、肺充血、心率100次 /分、 SBP100mmHg的患者送到可行心導管術和早期行 PCI或 CABG的醫(yī)院。 75歲的患者 ,該治療為首選。如果沒有延誤 ,對于可行再灌注治療但有溶栓治療禁忌癥的患者可行 PCI治療 (IIa級 ) PCI治療 急性冠脈綜合癥 ST段壓低的心肌梗死 非 QMI/UAP的初期治療措施 一般同時需要抗凝血酶（肝素）和 抗血小板藥物（阿司匹林） 高危病人的治療 : 阿司匹林 GP II b/IIIa抑制劑和肝素 ,低分子 量肝素（與 GP IIb/IIIa抑制劑合用 時的療效和安全性尚有待觀察）