【文章內(nèi)容簡介】 壁或損壞取石網(wǎng)。 取石視頻 取石中的常見困難和手術(shù)技巧 ? 膽道內(nèi)大結(jié)石或嵌頓結(jié)石 ? 可用活檢鉗將結(jié)石碎成幾塊再取出，常用的活檢鉗碎石方法如開窗術(shù)、結(jié)石橫切挖溝碎石法。 ? 服中藥排石湯 2劑～ 5劑，每日一劑使結(jié)石隨膽汁分泌增加而有所松動(dòng)甚至排出較大膽管，幾天后再取石，往往能順利取出該處的結(jié)石。 ? 采用專門的碎石機(jī)，如選用體外震波碎石、等離子體沖擊波碎石、液電碎石、激光碎石、超聲波碎石等碎石方法。 取石中的常見困難和手術(shù)技巧 直徑 ≤1mm結(jié)石和膽泥，不易用取石網(wǎng)網(wǎng)住，難以取凈時(shí)有兩種方法可用。 ? 1．一面注水，半張取石網(wǎng)，讓病人咳嗽的同時(shí)把取石網(wǎng)和多維膽道鏡一起拉出體外，小結(jié)石和膽泥也隨之排出。 ? 2．用塑料管制成沖洗管經(jīng)器械通道插人至肝內(nèi)膽管內(nèi)，用 20ml注射器反復(fù)沖洗抽吸，把小結(jié)石和膽泥沖到大膽管，最后從 T管竇道或 Oddi括約肌開口排出，一部分膽泥和碎石也可直接經(jīng)注射器抽出。 ? 視頻 活檢鉗碎石技術(shù) ? 當(dāng)膽道內(nèi)結(jié)石較大 (直徑 ≥lcm)或結(jié)石嵌頓于膽管內(nèi)，取石網(wǎng)套不住結(jié)石，即使套住結(jié)石也拉不出，強(qiáng)行拉出可損傷膽管和竇道以及損壞取石網(wǎng)，這時(shí)可用活檢鉗咬碎再取出，盡管可用液電碎石、激光等方法經(jīng)纖維膽道鏡將結(jié)石破碎，但活檢鉗碎石仍是 最基本最普通 的碎石方法。 活檢鉗碎石技術(shù) ? 常采用 橫切挖溝法 ，即將結(jié)石從中間挖一橫溝使結(jié)石碎成二塊； 開窗碎石法 ，即將結(jié)石從中間挖洞把結(jié)石挖穿使結(jié)石破碎。 ? 這兩種方法可減少活檢鉗碎石的次數(shù)提高碎石的速度。但是，由于活檢鉗碎石費(fèi)時(shí)較多，如有條件還應(yīng)購置其他碎石器械。 T管脫落 ? T管脫落的原因 ? 1．纖維膽道鏡取石后重置的 T管未插人膽管內(nèi)； ? 2．是用尿管代替 T管，做引流固定不牢或是更換敷料時(shí)將引流管向外牽動(dòng)以致滑出膽管。 ? T管脫落 ? 處理 ? T管脫落后在 24小時(shí)內(nèi)，一般還可沿竇道或在纖維膽道鏡直視下重新插入一較細(xì)的引流管；若脫出時(shí)間超過 48小時(shí)由于 T管竇道已封閉，難以再插入導(dǎo)管，無法繼續(xù)取石。 ? 因此，保持引流管不脫出，以便能順利完成纖維膽道鏡取石的全過程，是提高取石成功率（取凈率）的重要環(huán)節(jié)。 膽管狹窄 ? 這種情況也是取石中的常見困難，個(gè)別病例處理起來十分棘手。有時(shí)狹窄為管狀，開口狹窄如針孔，纖維膽道鏡無法進(jìn)入該支膽管取石，甚至使取石失敗。通常肝內(nèi)膽管狹窄多為膜樣狹窄，可用取石網(wǎng)或膽道鏡鏡身擴(kuò)張狹窄局部，反復(fù)多次?？山獬M窄，并可將結(jié)石取出口。也可應(yīng)用微波經(jīng)纖維膽道鏡治療膽管狹窄。如果為膽管管狀狹窄，則可行纖維膽道鏡內(nèi)瘺擴(kuò)張術(shù)治療 。 膽管過度彎曲 ? 對(duì)過度彎曲的肝內(nèi)膽管，因膽道鏡彎曲度受限，難以到達(dá)該支膽管取石。此時(shí)可先向該支膽管插入取石網(wǎng)（網(wǎng)不張），膽道鏡靠取石網(wǎng)做引導(dǎo)慢慢滑人該支膽管再行直視下取石，?？沙晒?。 竇道十二指腸瘺 ? 有個(gè)別病例因 T管壓迫十二指腸而發(fā)生竇道十二指腸瘺，表現(xiàn)為纖維膽道鏡經(jīng)竇道易進(jìn)入十二指腸，卻難以進(jìn)入膽道。此時(shí)應(yīng)尋找通向膽道的瘺口，在十二指腸腸腔內(nèi)是找不到膽道瘺口的，應(yīng)將纖維膽道鏡退出十二指腸腔，在腸腔外瘺口處仔細(xì)尋找，如見有膽汁外溢，定能找到通向膽道的瘺口，沿竇道進(jìn)入膽道再進(jìn)行纖維膽道鏡檢查取石。 術(shù)后纖維膽道鏡常見 并發(fā)癥以及防治 發(fā)燒 ? 一、發(fā)燒 ? 表現(xiàn)：多為纖維膽道鏡檢查治療術(shù)后引起，一般在 38度左右，且多為一過性。 ? 原因：常因器械消毒不嚴(yán)、術(shù)者沒有嚴(yán)格接無菌技術(shù)要求操作和滴注生理鹽水沖洗膽道壓力過高等所致。 ? 發(fā)燒 ? 處理： ? 1．通常只需持續(xù)開放膽道引流，發(fā)燒?？上耍恍杼厥馓幚?。 ? 2 ．應(yīng)靜滴抗菌素?cái)?shù)天口 ? 3．若為結(jié)石嵌頓引起發(fā)燒，則應(yīng)立即行纖維膽道鏡取石解除梗阻，方能控制發(fā)燒。 竇道穿孔 ? 二、竇道穿孔 ? （一）表現(xiàn) ? 纖維膽道鏡插入竇道后難以進(jìn)入膽道，而進(jìn)入一個(gè)無紅色內(nèi)芽組織作為壁的腔，光線較暗，推鏡可見呈粉紅色的小腸段的外觀，可確認(rèn)膽道鏡進(jìn)入腹腔內(nèi)。同時(shí)竇道流出的為淡紅色的液體而沒有帶膽汁的液體流出。 ? 竇道穿孔 ?（二）原因 ? 常因術(shù)后纖維膽道鏡檢查治療時(shí)間過早、膽道鏡操作粗暴、未見竇道小孔就盲目進(jìn)鏡所致。 竇道穿孔 ? （三）防治 ? 1．我們主張至少在術(shù)后 6周方能行纖維膽道鏡檢查或取石，不能過早。若病人體弱康復(fù)慢可使竇道欠牢固，應(yīng)適當(dāng)推遲取石時(shí)間。否則竇道壁過薄，容易引起竇道穿孔。 ? 2．纖維膽道鏡操作應(yīng)當(dāng)輕柔， 切忌粗暴硬捅，只要看見竇道小孔才能緩慢進(jìn)鏡，乃是避免竇道穿孔的重要保證。 ? 竇道穿孔 ? 3．當(dāng)發(fā)生竇道穿孔，灌注的生理鹽水流入腹腔過多，可發(fā)生腹膜炎，應(yīng)停止纖維膽道鏡檢查取石，如果能用膽道鏡找到竇道穿孔處的膽道側(cè)竇道開口，通過導(dǎo)絲將引流管插入膽道內(nèi)引流效果最好，如果找不到竇道穿孔的膽道側(cè)竇道開口，則將引流管放在竇道穿孔的附近引流，密切觀察腹部情況，若腹痛癥狀加重，應(yīng)靜注抗菌素。 竇道斷裂 ? 三、竇道斷裂 ? （一）表現(xiàn) ? 在纖維膽道鏡取石網(wǎng)套出較大的結(jié)石后，再重插膽道鏡時(shí)未能找到窶道的小孔，使膽道鏡不能插入膽道總是插入腹腔，視野內(nèi)只見粉紅色小腸段的外觀。 ? 竇道斷裂 ? （二）原因 ? 取石網(wǎng)套住較大結(jié)石拉出竇道過程中，術(shù)者用力過猛，助手沒有用手壓住竇道口周圍的皮膚；另外，取石時(shí)間過早、病人年老體弱、竇道不夠牢固等均可造成竇道斷裂。 竇道斷裂 ? （三）防治 ? 取石時(shí)間不宜過早，當(dāng)術(shù)者拉出較大的結(jié)石時(shí)，應(yīng)叫助手用手壓住竇道口周圍的皮膚，防止拉斷竇道。 膽道出血