慢病管理的概念及其在健康管理中的應(yīng)用(3039)--張志勉(編輯修改稿)
2024-09-11 23:25 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 有完善的組織機構(gòu)，規(guī)范的實施方案，專人負責(zé)及考核制度，健康教育的傳播策略和方法，健身器材和運動場所，人群的管理率，隨訪率，危險因素干預(yù)率，健康教育頻率，健康教育覆蓋率，自身發(fā)展的能力等。 對高血壓的知曉率，服藥率和控制率均有顯著性的提高，人群高血壓水平降低，生活方式發(fā)生變化，建立起健康的生活方式（吸煙率，飲酒率，脂肪攝入以及食鹽攝入降低，規(guī)律服藥率以及每周運動次數(shù)增加），急性事件發(fā)生呈減少趨勢，群眾對社區(qū)服務(wù)的信任。 高血壓慢病管理的目標(biāo) 專業(yè)人員專業(yè)知識水平的提高程度 社區(qū)高血壓慢病管理能力的提高 人群管理后的效果 冠心病的慢病管理策略 心血管疾病是當(dāng)今世界致死和致殘的首要原因，大量研究表明，病人患心血管疾病后，參與康復(fù)治療可促進痊愈，提高病人的運動能力，促進健康，減少冠狀動脈疾病的危險因素，進而減少住院費用。在西方國家目前已經(jīng)建立了冠心病的國家服務(wù)框架（ National Service Framework， NSF），主要包括 12個部分。 第 2部分：降低人群的心臟病發(fā)病率 ，減低冠心病發(fā)病率 第 4部分：在高危人群中預(yù)防冠心病 ，給予相應(yīng)的建議，治療以減少其危險 ，但尚未發(fā)展成 第 7部分：心臟病發(fā)作和急性冠脈綜合征 、求救、復(fù)蘇 、阿司匹林、 60min內(nèi)溶栓 /系統(tǒng)院內(nèi)減少患者風(fēng)險 第 8部分：穩(wěn)定性心絞痛 接受合適的治療減少冠心病事件的風(fēng)險 第 10部分：血運重建 ，減少心絞痛后的冠脈事件 第 11部分：心衰 醫(yī)生應(yīng)該對患者進行心電圖、超聲等檢查、 確認心衰，給予相應(yīng)的治療，減少死亡風(fēng)險。 第 12部分：心臟康復(fù) NSF 該服務(wù)體系的工作重點放在高位人群中預(yù)防冠心病：有癥狀的冠心病，其他有癥狀的閉塞性動脈疾病（如缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管疾病等），具有多個冠心病危險因素者其發(fā)生死亡、心臟病發(fā)作、主要心血管事件的的危險度是正常人的 35倍。這些病人可以從控制危險因素中獲益，因此識別和治療高?；颊呤枪谛牟〉膰曳?wù)框架的首要任務(wù)。在人群的選擇方面，首先要識別、治療有臨床證據(jù)的心血管疾病患者（心絞痛、血運重建、既往有冠心病心肌梗死）、或者有閉塞性動脈疾病者（缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾?。?，其次要識別、治療無臨床證據(jù)、或者閉塞性動脈疾病者，其具體的實施過程包括在人群中的干預(yù)以及系統(tǒng)評價。 建議戒煙；改變生活方式，如有氧運動、控制體重、控制血糖等；指導(dǎo)小劑量阿司匹林的實用；適當(dāng)降低血脂；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用語左心室肥厚者，演算小檗堿用于心肌梗死者；華法林 /阿司匹林用于年齡大于 60歲并且有房顫者；控制血壓。 . 給予治療性生活方式改變的指導(dǎo)；建議控制血壓；降低血脂；控制血壓、血糖。 識別冠心病高危人群、識別可改變的危險因素、提供合適的建議和治療方案。 人群中的干預(yù) 第一步的干預(yù)措施 第二步的干預(yù)措施 主要采用的服務(wù)模式 注冊為冠心病患者 有證據(jù)的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病患者 維持注冊 進一步對 10年危險度大于 30％的人群注冊 針對危險度高的人群 系統(tǒng)的評價冠心病高?；颊? 危險因素評估工具的使用 吸煙情況 體力活動情況 體重指數(shù) BMI 血壓、血脂、血糖 系統(tǒng)的評價可以改變的危險因素至少包含以下幾方面 評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查 填寫隨訪表格（電子表格，卡片等） 生活方式的建議（戒煙、飲食等） 安排隨訪 給予系統(tǒng)的建議和治療，并且隨訪等 臨床評估委員會根據(jù)患者評估，選取合適的方案 臨床評估委員會 臨床評估委員會主要具有幫助和支持初級護理團隊的作用。 醫(yī)療咨詢團
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