【文章內容簡介】 株的出現(xiàn) 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 0 5 0 4 1 1 20廣州 CT X M 3 , 9SH V 2杭州 CT X M 3 , 9 , 1 4 , 2 2 , 2 4S H V 1 1 , 1 2 , 2上海 ( C T X M 3 )北京 ( CT X M 3 , 9 , 1 1 , 1 4 S H V 2, 3, 14 )武漢 ( C T X M 3 )成都 ( C T X M 3 )天津 ( C T X M 3 )新疆 C T X M 3 , 9 ，SH V 12沈陽 ( C T X M 3 )R a t e o f C T X M t y p e s in E S B L s a re 7 0 9 0 % in C H Ns in c e f ir s t re p o rt in 2 0 0 0 t o p re c e n t近 5 年 國內醫(yī)學文獻報道精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 ?AmpC酶（頭孢菌素酶） ?主要由陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌、沙雷氏菌等產生 ?水解以下抗生素 ： – 青霉素類 – 頭霉素類 – 1,2,3代頭孢菌素類 – 單環(huán)類 – 加酶抑制劑復合藥（克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦） ?通常不滅活碳青霉烯類和頭孢吡肟 什麼是 AmpC酶？ 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 如何推測為產 ESBL或產 AmpC菌株 ? 最常用方法： 紙片瓊脂擴散法（ KB法） 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 如何推測為產 ESBL或產 AmpC菌株 頭孢西丁或頭孢美唑 R 三代頭孢菌素 R/I/S 加酶抑制劑類 R/I/S 頭孢吡肟 S 碳青霉烯類 S 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 頭孢菌素總論 主 要 內 容 頭孢菌素分論 ?第一代頭孢菌素 ?第二代頭孢菌素 ?第三代頭孢菌素 ?第四代頭孢菌素 ?頭孢菌素的歷史 ?頭孢菌素的分類 ?作用機制及耐藥機制 ?頭孢菌素的不良反應 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 頭孢菌素的不良反應 ： 似青霉素，偶見過敏性休克， 與青霉素有交叉過敏 ： 第一代最重，忌與氨基苷類合用 ：嚴重出血 用 Vit K和新鮮血漿治療 ： 二、三代藥偶致 腸球菌、 綠膿桿菌和念珠菌的增殖現(xiàn)象 ： 大劑量 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 頭孢菌素的不良反應 （ disulfiram,雙硫醒，戒酒硫）樣反應： ? 頭孢孟多、頭孢哌酮、拉氧頭孢等 有與戒酒硫相似的化構（其含甲硫四唑側鏈，與雙硫侖結構相似），對乙醇耐受力 ↓ ? 乙醇 乙醛 乙酸 乙醇脫氫酶 乙醛脫氫酶 ? 抑制乙醛脫氫酶 →血中乙醛積聚 →醉酒樣癥狀如惡心、嘔吐等 ? 服藥期間和停藥 3天內應忌酒 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 凝血酶原減少 與 Vit K合成有關 血小板凝集功能異常 引起凝血機制異常的機理 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 抑制腸內菌群， Vit K 減少 干擾 Vit K 參與的羧化反應 前凝血酶原 Vit K 羧酶 凝血酶原 含甲硫四唑環(huán)頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢孟多及拉氧頭孢）結構與前凝血酶原相似，羧酶錯誤地與抗生素結合 依賴 Vit K的凝血因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 水平降低 凝血酶原減少的機理 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 血小板（膜受體） ▲ ADP(＋ ) 血小板凝集 ▲ ADP(＋ )為誘導血小板凝集激動因子 藥 物 （與膜結合阻斷 ADP與膜上特異性受體結合） 藥物：青霉素 G、羧芐西林、替卡西林、舒他西林、拉氧頭孢等 。 注意：與抗血小板凝集藥聯(lián)合用藥時，要注意出血傾向 血小板凝集功能下降 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 關于頭孢菌素皮試問題現(xiàn)狀和困惑 ? 要不要做 ? ? 皮試液的濃度多大 ? ? 假陽性或假陰性有多少？ ? 皮試液如何保存 ?能保存多久 ? ? 患者再次用藥 ,間隔多久需要重做或不做 ?換了批號怎么辦 ? 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 ? 在中國藥典委員會主編的 2022年版 《 臨床用藥須知 》 (下簡稱 《 須知 》 )和 2022年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 (下簡稱 《 指導原則 》 )兩個重要文件中， 明確指出應用頭孢菌素類抗生素無需皮試，但要求在“用本品前，須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物過敏史” 。 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 為什么規(guī)定青霉素類用前必須做皮試呢 ?而頭孢菌素類不需要皮試 ? 1. 參與青霉素抗原 抗體反應的主要半抗原決定簇與次要決定簇早已明確，而頭孢菌素類則并不明確，皮試預測價值也未肯定 2. 青霉素的過敏反應較多且后果較嚴重，而頭孢菌素類過敏反應很少，后果較輕 3. 青霉素皮試簡單可行，而頭孢菌素皮試方法尚未定型 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 完全 交叉過敏 天然青霉素 半合成青霉素 頭孢菌素類 關于 β 內酰胺類抗生素的交叉過敏反應 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 關于 β 內酰胺類抗生素的交叉過敏反應 1. 有青霉素過敏史者的頭孢菌素過敏危險升高，頭孢菌素類之間的交叉過敏發(fā)生率很低 2. 有青霉素過敏史者與各類頭孢菌素類交叉反應發(fā)生率是不一樣的 ? 有青霉素過敏史者對頭孢菌素的交叉過敏反應顯著增多主要源于側鏈相似的第 1代頭孢菌素 ,而第 3代頭孢菌素卻并未增加。 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 禁做皮試 1. 過去幾年曾發(fā)生過強烈的過敏反應者，建議改用其他類抗菌藥 2. 正在使用 β受體阻滯劑的患者，因這些藥物可促發(fā)該患者發(fā)生非預期的過敏性休克反應 3. 患有廣泛皮疹疾病的患者，因可混淆皮試結果 精于醫(yī)術 誠于醫(yī)德 頭孢菌素總論 主