云南省表格式護(hù)理文書書寫要求(編輯修改稿)
2025-09-05 04:20 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 次。：若導(dǎo)尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“※”表示。：次/日或ml/日。⑥體重。：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。：公斤（kg）。⑦身高。：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。：厘米（cm）?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。四、醫(yī)囑單書寫要求（一）長期醫(yī)囑單。：長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。（見附表2）（二）臨時(shí)醫(yī)囑單。：臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。（見附表3）。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求：手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。（見附表4）六、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求（一）基本內(nèi)容：病重（病危）患者的護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1