【文章內(nèi)容簡介】 手術(shù)難度大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人耐受手術(shù)的能力的估計(jì)、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、麻醉科會(huì)診意見、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。(一)手術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。(二)大型較復(fù)雜疑難及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任、副主任以上醫(yī)師組織討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，特殊病例，需有院領(lǐng)導(dǎo)參加。由經(jīng)治住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審簽。(三)術(shù)前討論應(yīng)另立專頁記錄，并將“總結(jié)意見”記入病程記錄中。其格式如下：姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)。時(shí)間：年、月、日。參加入員：(注明專業(yè)技術(shù)職稱、職務(wù))。主持人：術(shù)前討論記錄：①病情摘要：②發(fā)言人及意見：總結(jié)意見：(由主持人總結(jié))記錄者簽名年、月、日十二、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。(一)手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，注明記錄的時(shí)間。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。(二)手術(shù)記錄書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)。手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法等基本項(xiàng)目。手術(shù)經(jīng)過：(1)手術(shù)時(shí)患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、長度、解剖層次。(2)詳細(xì)記錄探查及主要病變部位、情況、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。有的可以用簡圖示之。(3)手術(shù)的理由、方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱，吻合口大小、縫合方法、縫線種類、引流材料或者術(shù)中須留置醫(yī)療器材的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。(4)術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)及患者情況。(5)送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。(6)術(shù)中患者情況：出血量、輸血量，特殊處理和搶救情況。(7)術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。手術(shù)記錄的格式見附錄。十三、術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。術(shù)后首次記錄緊接病程記錄書寫，于術(shù)后即時(shí)完成，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、引流物情況、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)，患者返回病房情況。十四、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、輸液和輸血情況、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。十五、手術(shù)護(hù)理記錄(見護(hù)理文件書寫部分)十六、特殊檢查、治療記錄反映特殊檢查治療的過程、檢查治療過程中發(fā)現(xiàn)及處理情況、檢查治療結(jié)果等的特殊記錄。由施治醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，在特殊檢查、治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成，緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“特殊檢查、治療記錄”。內(nèi)容包括：檢查治療日期、項(xiàng)目名稱、準(zhǔn)備情況、參加人員、麻醉方式、檢查治療經(jīng)過、發(fā)現(xiàn)問題及處理、檢查治療后應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)等。病歷中其他記錄書寫要求一、死亡記錄書寫要求(一)死亡記錄是由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。(二)應(yīng)另立專頁書寫。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(三)死亡記錄書寫內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、科別、死亡科別、床號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間(注明時(shí)、分)。住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、記錄時(shí)間(注明時(shí)、分)。’入院情況，包括主要病史，陽性體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查結(jié)果。診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)。死亡原因及死亡診斷。對(duì)死亡病例不論診斷明確與否，應(yīng)努力說服死者家屬，作尸體病理解副，并將尸體檢查結(jié)果納入病歷存檔。二、死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持(必要時(shí)由醫(yī)療行政部門組織)，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。(一)死亡病例討論應(yīng)重點(diǎn)分析死亡原因等。(二)應(yīng)另立專頁，其內(nèi)容包括：討論時(shí)間、主持人、參加者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)(職稱)。死亡患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、病案號(hào)、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。參加人員發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及國內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)等。主持人的總結(jié)意見。死亡患者的門診病歷附在住院病歷后一并歸檔。三、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。(一)患者出院時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，應(yīng)簽署全名并由上級(jí)醫(yī)師審簽。(二)出院記錄應(yīng)另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“出院記錄”。(三)內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、人院診斷、出院診斷。入院情況：主要病史、癥狀體征、有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、各種器械檢查的結(jié)果和檢查號(hào)碼(如x線、B超、CT、ECT、MR、病理檢查等)。住院期間的診療經(jīng)過，重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過，手術(shù)日期及手術(shù)名稱，切口愈合情況。出院情況：包括出院時(shí)存在的癥狀、體征、合并癥和后遺癥。出院診斷及各診斷的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、惡化、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院)。出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，工作、休息(期限)、復(fù)診及應(yīng)注意事項(xiàng)。門診隨訪計(jì)劃及要求。門診病歷應(yīng)注明本次住院號(hào)。四、醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。(一)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。(二)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(三)醫(yī)囑的種類：長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)二種。長期備用醫(yī)囑有效時(shí)向在24小時(shí)以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間，并簽名。臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出后12小時(shí)內(nèi)有效，寫在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。(四)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣地名。若為一組的醫(yī)囑“取消”應(yīng)寫在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前面，并由醫(yī)師簽名于整組醫(yī)囑最后面。(五)一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(六)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容(主要包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理；隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法)、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間與執(zhí)行護(hù)士簽名。(七)臨時(shí)醫(yī)囑單的內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。(八)凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面，劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過三張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時(shí)間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄。(九)醫(yī)囑一般必須在每日上午十時(shí)以前開出。除新入院或危急病員因病情需要后，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新人院病員，一般在入院二小時(shí)內(nèi)開出，危急重病員應(yīng)隨時(shí)開出。(十)長期醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止，并寫明停止日期、時(shí)間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)土均應(yīng)簽名。(十一)更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。(十二)兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑；如只停用其中一種藥物時(shí)應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。五、輔助檢查報(bào)告單患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。六、手術(shù)同意書在手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。七、輸血治療同意書經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時(shí)可能發(fā)生的主要疾病，受血者和醫(yī)師簽名。八、麻醉同意書經(jīng)治麻醉醫(yī)師在醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)同意書后，應(yīng)當(dāng)與患者進(jìn)行麻醉前談話，告知實(shí)施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診斷、麻醉方式、手術(shù)名稱、麻醉可能發(fā)生的危險(xiǎn)和意外及并發(fā)癥，所用藥物的不良反應(yīng)，患者簽名、醫(yī)師簽名等。九、特殊檢查、特殊治療同意書在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)；(一)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；(二)由于思者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；(三)臨床試驗(yàn)性檢查和治療；(四)收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。十、病歷摘要的書寫內(nèi)容包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意見的陰性資料，應(yīng)簡明扼要，能反映病情的基本特點(diǎn)和診斷依據(jù)。第四篇：語文中考應(yīng)用文中考應(yīng)用文修改專題一、根據(jù)文后的問題，修改下面的“尋物啟事”。尋物啟事本人是供銷社會(huì)計(jì)，于5月15日騎車經(jīng)過農(nóng)科大學(xué)教援樓附近時(shí)，不小心丟失皮包一只。有拾到者請(qǐng)交給本人，我愿意負(fù)出重金表示感謝。此致 敬禮!春風(fēng)供銷社全體職工 5月16日(1)它在格式上有兩個(gè)毛病：①____________________ ② _________________________(2)它在內(nèi)容上有兩個(gè)問題：①______________________ ② __________________________(3)文中有兩個(gè)錯(cuò)別字，在原文中圈出，并在旁邊寫上正確的字。二、下面的會(huì)議通知有四處錯(cuò)誤，請(qǐng)一一指出。通知研究決定，本星期六下午第二節(jié)課后分年級(jí)召開各班學(xué)生代表會(huì)議，收集對(duì)各科教學(xué)的意見。希各班派代表按時(shí)參加會(huì)議。此致 敬禮教務(wù)處 3月1日(1)格式方面的錯(cuò)誤是：① _________________________ ② ____________________(2)內(nèi)容方面的錯(cuò)誤是：① ________ ____