河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范試行的通知(編輯修改稿)
2025-02-02 05:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 次數(shù)。 ? 大便以次數(shù)為單位。 “ ※ ”表示大便失禁， “ ☆ ”表示人工肛門，未解大便以 “ 0”表示；灌腸以 “ E”表示，灌腸后排便以 “ E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以 0∕E表示，灌腸后排便 1次以1/E表示，灌腸前自行排便 1次，灌腸后又排便 1次以 1 表示 ,灌腸 2次后排便 4次以 4/2E表示。 （四）體溫單底欄填寫要求 ? 小便以次數(shù)為單位。失禁以 “ ※ ”表示；留置尿管以 “ C”表示，如： “ 1500/C”表示留置尿管患者排尿 1500ml。留置尿管當日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量 ml數(shù)；拔除尿管當日記錄尿量 ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。 ? 出入液量以 ml為單位，填寫前一日 24小時的出入液總量。 ? 血壓以 mmHg為單位。 Qd、 Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量 3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。 （四）體溫單底欄填寫要求 ? 體重以 kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明 “ 輪椅 ” 或 “ 平車 ” 。住院患者每周測量記錄 1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫 “ 臥床 ” 。 ? 藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄 “ 多種藥物 ” 。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內(nèi)。 ? 住院周數(shù)用藍黑或碳素墨水筆填寫。 ? 體溫單參考格式見附件 1 二、醫(yī)囑單 ? 醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用 24小時制。 ? 執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫 “ 未用 ” 二字，簽名應(yīng)清晰完整。 二、醫(yī)囑單 ? 一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。 ? 同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。 ? 做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)
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