【文章內容簡介】 反饋　輸血科要做好臨床用血登記。并匯總《患者輸血不良反應匯報單》信息，定期報醫(yī)務科?！　　　　∈?、病歷書寫與管理制度　　　（一）病歷書寫制度　　　　病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能，它既是確定診斷及制定治療和預防措施的客觀依據，也是總結醫(yī)療經驗、充實教學內容和進行科研的重要資料。目前又是民事訴訟的依據，醫(yī)療事故鑒定的原始證據。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質量和學術水平的高低，因此，醫(yī)護人員必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，認真地書寫病歷。書寫規(guī)范參照安徽省衛(wèi)生廳2004年下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》?！　　。?、門急診病歷?。?）首頁（封面）各項應逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填?！　。?）病歷書寫應有“七有一簽名”（時間和科別、主訴、病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、診療意見、簽名）。急診時間應具體到時分?！　　。?、醫(yī)師住院病歷書寫要求　　　住院病歷書寫嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫，現(xiàn)具體提出幾點要求：　　?。?）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整?！。?）字跡工整，語句通順，標點正確，醫(yī)療術語使用規(guī)范。出現(xiàn)錯字、錯詞時用雙線劃在錯字、錯詞上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，應保持原記錄清楚可辨，簽名并注明修改日期。?。?）病歷各項填寫齊全，不得有缺漏項（如各種檢查申請單、檢查報告單等），如發(fā)現(xiàn)可以拒收?！。?）病歷書寫資質要求　　?、賹嵙曖t(yī)師或試用期醫(yī)師只能書寫入院病歷和一般日常病程錄，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師對其進行審閱、簽修。?、谌朐河涗?、再入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄、首次病程記錄、搶救記錄、會診記錄、病情階段小結記錄、術前小結、交接班記錄、轉出（入）記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑等必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師書寫。　　?、凼中g記錄由術者書寫，也可以由第一助手書寫，但必須由術者審簽?！　、苄g后首次病程錄應由術者或第一助手在術后即時書寫?！　　、莶∥Ｍㄖ獑涡栌芍髦渭耙陨厢t(yī)師審簽?！。?）書寫病歷字跡顏色要求　　病歷中特殊記錄用紅筆書寫外，其余均應用藍黑墨水筆書寫。特殊記錄包括：①上級醫(yī)師查房的標題；②上級醫(yī)師修改、審簽和日期；③特殊診療記錄項目名稱（如骨穿刺術、胸腔穿刺術、介入穿刺術等）；④藥物過敏，在首頁需注明過敏藥物名稱；⑤死亡病歷的病歷首頁、死亡記錄、死亡最后一次搶救記錄；⑥取消醫(yī)囑時，注明醫(yī)囑取消日期、時間和簽名；⑦“術前小結”、“術后病程記錄”標題；⑧凡轉科、手術、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面劃紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑?！。?）幾點時效要求：?、贀尵群?小時內，據實補記搶救記錄，具體到時分；②病人入院8小時內完成首程；③病人入院24小時內完成入院記錄；④手術記錄應于術后24小時完成。⑤病人入院48小時內，要有主治醫(yī)師首次查房記錄；⑥病人入院48小時內，要有入院診斷；⑦簽修病歷應在72小時內完成；⑧急會診10分鐘內完成，一般會診24小時內完成，搶救會診隨叫隨到；⑨危重病人應根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘。⑩病重病人至少2天記錄1次。病情穩(wěn)定病人至少3天記錄1次。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復期病人至少5天記錄1次；術后應由連續(xù)3天的病程錄，術后首次病程錄應在手術后即時書寫。住院滿1個月者，要有階段小結，相同時間的交接班記錄、轉入科記錄、病例討論記錄可代替階段小結；疑難病例討論記錄，入院3天未確診者，應有專業(yè)組內討論記錄；入院1周未確診者應有科內討論記錄；入院2周未確診者應報醫(yī)務科，組織院內大會診討論。討論記錄應記錄在《病例討論記錄本》上，同時摘要記入病歷?！　　。?）各種知情同意書，都應歸入病歷保存。　?。?）實習醫(yī)生書寫病史使用教學專用病歷，由各級帶教醫(yī)師對實習醫(yī)師所寫病歷認真修改審閱并簽字，病歷歸檔時不計入頁數(shù)，但需夾放病歷內，隨病歷歸檔存放，僅供教學參考。　　護理文書書寫要求：　　?。?）遵循安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄?！　。?）根據《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》的要求，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施，并做好記錄。病情變化時隨時記錄?！。?）因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內補記，并注明搶救完成時間和補記時間?！　。?）護理文書應由注冊護士書寫，書寫者需簽全名，如實習及試用期護士書寫的病歷應當經過注冊護士的審閱、修改并簽名；審查、修改應保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時間?！。?）病歷書寫時應當使用藍黑墨水(指定用其他顏色墨水填寫者除外)，病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，使用規(guī)范漢字?！　　。?）理文書應當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達準確、通順，符號、標點應用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！　　。?）科室對歸檔前的護理文書，應由專人按安徽省制定的《護理文書質量評定標準》進行審核簽名后方可歸檔?！　　　。ǘ┎v管理相關規(guī)定　　　根據《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實、完整、保護病人合法權益不受侵害，加強病歷檔案規(guī)范化管理，維護醫(yī)務人員和醫(yī)院的合法權益，制定如下規(guī)定：　病歷檔案管理　　（1）門診病歷由患者本人負責保管。麻醉專用病歷由注射室集中保管?！　。?）住院現(xiàn)病歷管理?、賴栏癜凑铡恫v書寫規(guī)范》落實我院病歷書寫制度，保證病歷質量?！　、诓∪顺鲈汉?日內完成病歷歸檔工作。信息科病案室收集出院病歷，任何科室或個人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔，病案室將對出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進行核對、登記，對于未按時歸檔的病歷將按照《關于醫(yī)療質量督察的規(guī)定》給予相應處罰。　?、圩≡翰v都應放在病歷架上由護士站保管。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應及時放回病歷架?！、茚t(yī)院職工（包括進修醫(yī)師、實習生、研究生）不得私自藏匿病歷，不得將任何病歷資料帶離科室。除治療工作或質量督察人員外，其他人員不得翻閱或攜走病歷。?、葑≡含F(xiàn)病歷材料遺失者，由遺失科室和遺失主要責任人負主要責任?！。?）歸檔病歷管理　?、倩颊叱鲈汉?日內，完成病歷歸檔工作?！　、诓“甘覍⒓泄芾須w檔病歷。負責病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計算機數(shù)據處理、病案信息質量審核和控制、歸檔上架和保管工作。病歷原則不得離開病案室?！〔殚啿v管理　　（1）查閱病歷資料時要履行相應的登記手續(xù)，只能在病案閱覽室內完成，病歷資料不能帶出閱覽室?！　。?）除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、質量控制人員、從事科研教學人員外，任何機構和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。除醫(yī)務科審批同意的其它情況除外。　　借閱病歷資料管理?。?）為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴格限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。借閱病歷時，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。　　?。?）各臨床科室醫(yī)護人員，無權將本科室住院病人的病歷檔案私自借給他人。　　?。?）醫(yī)院職工外出進修、出國和調離時，必須歸還自己所借的歸檔病歷，方可辦理離院手續(xù)?！　　。?）凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理條例》中的相關病歷復印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當事人責任大小，遵照醫(yī)院“醫(yī)療安全管理制度”中有關醫(yī)療事故爭議的規(guī)定處理。　　　病歷復印管理制度?。?）現(xiàn)因全民醫(yī)保，大部分病人都涉及到報銷問題，請醫(yī)護人員在病人出院時主動詢問、提醒病人復印相關病歷資料，減少病人返回復印病歷的痛苦。　?。?）復印病歷只能復印客觀病歷資料，包括：　　入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報告單、知情同意書、手術及麻醉記錄單、護理記錄、出院記錄。?。?）復印病歷程序　　①可以申請復印病歷資料的申請人條件　病人本人或其代理人；或死亡病人家屬及其代理人；或保險機構、公安、司法機關　　②申請人攜帶有關證明材料　　　申請人為病人本人的，應提供其有效身份證明；　申請人為病人代理人的，應提供病人及其代理人的有效身份證明，申請人與病人代理關系的法定證明材料；　　　申請人為死亡病人近親屬的，應當提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料；　申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；　　　申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外?！」?、司法機關因辦理案件，需要復印病歷資料的，公安司法機關應出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。　到醫(yī)務科填寫申請表，經醫(yī)務科審核后方可到病案室復印客觀病歷資料。病案管理人員將嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中有關復印病歷資料的條款進行復印，并蓋章?！、圩≡翰∪俗≡浩陂g，因醫(yī)療活動或病人需要復印相關病歷資料的，必須同樣履行上述程序。科內不得將任何病歷資料交予病人自行復印，一經發(fā)現(xiàn)，將嚴格按照醫(yī)療質量督察的相關規(guī)定嚴肅處理?！　　　∈⑿g前討論、手術通知單審閱、大手術和高危手術請示報告制度　　　各項手術嚴格按照手術分級管理制度進行管理。　二類及以上手術均應在術前組織討論。　　　二、三類手術，可在查房巡視時，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師詢問和檢查術前準備情況，指定手術者、交待手術要點，由經治醫(yī)師記錄于病程錄中。　　四類手術、新開展的手術、復雜、疑難手術、風險較大的手術，科室應組織術前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加。討論內容：明確診斷、手術適應癥、術前準備情況、制定手術方案、分析手術中可能出現(xiàn)的問題及解決方法，術后觀察、治療事宜、護理要求，人員組織和必要的藥品設備等。　　　四類手術、新開展的手術、致殘手術及重大疑難手術及伴有嚴重心肺功能障礙或情況很差的高齡病人、風險較大的等高危手術，經以上討論后，總結并填寫《術前小結》，向病人家屬或其單位領導說明診斷、手術適應征以及術中可能發(fā)生的意外等，在取得完全理解和同意，簽訂同意書后報請院領導審批及醫(yī)務備案?！　〖痹\手術要在術前準備時，由住院總醫(yī)師或（和）二線班的主治醫(yī)師及有關人員進行必要的商討，如為疑難手術、高危手術須請病區(qū)主任參加討論，并即報醫(yī)務科或院總值班審批、備案。　手術記錄：擔任手術主刀的醫(yī)師應根據手術時情況，及時在病程錄中完成手術記錄。手術記錄應包括如下內容：手術經過和術中所見；應該吸取的經驗教訓，術后應觀察的事項、術后治療、護理方案等?！　衿谑中g通知單應在術前1日上午10時前，送手術室并請麻醉科會診，特殊情況提前1—3日請麻醉科會診。擇期手術通知單應經科主任審閱簽名后，方可送手術室。手術人員一旦確定，無特殊情況，不得隨意更換，若要更換，須事先請示科主任，并通知手術室更改名單?！　∈中g結束后，及時完成《手術記錄》及術后病程錄?！妒中g記錄》應在術后24小時內填寫。術后病程錄書寫內容參照《病例書寫規(guī)范》在病程錄中記錄?！　∈中g后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應及時組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報醫(yī)務科?！　　∈?、分級護理制度　　根據《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》的要求，確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。　?。ㄒ唬┓旨壸o理原則　　特級護理，需具備下列情況之一：　?。?）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；　　（2）重癥監(jiān)護患者；?。?）各種復雜或大手術后的患者；?。?）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；?。?）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；　（6）實施連續(xù)性腎臟體替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；　（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者?！　　∫患壸o理，需具備下列情況之一：　　?。?）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；　?。?）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；?。?）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；?。?）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者?！《壸o理，需具備下列情況之一：　　（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；　?。?）生活部分自理的患者。　　三級護理，需具備下列情況之一：　?。?）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；?。?）生活完全自理且處于康復期的患者。?。ǘ┓旨壸o理要點　　護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照互利程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：　密切觀察患者的生命體征和病情變化；　　正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；　　　根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；　提供護理相關的健康指導。　對特級護理患者的護理包括以下要點：　　　嚴密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征；　根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；　　根據醫(yī)囑，準確測量出入量；　　根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；　　　保持患者的舒適和功能體位；　實施床旁交接班?！　σ患壸o理患者的護理包括以下要點：　　每小時巡視患者，觀察患者病情變化；　根據患者病情，檢測生命體征；　　根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；　根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；　提供護理相關的健康指導。