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正文內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)療工作制度(編輯修改稿)

2024-09-01 21:06 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 反饋 輸血科要做好臨床用血登記。并匯總《患者輸血不良反應(yīng)匯報(bào)單》信息,定期報(bào)醫(yī)務(wù)科?!    ∈?、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度  ?。ㄒ唬┎v書(shū)寫(xiě)制度    病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)療工作的基本技能,它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù),也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料。目前又是民事訴訟的依據(jù),醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù)。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低,因此,醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度,認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)病歷。書(shū)寫(xiě)規(guī)范參照安徽省衛(wèi)生廳2004年下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(修訂版)》。  ?。?、門(mén)急診病歷?。?)首頁(yè)(封面)各項(xiàng)應(yīng)逐一填寫(xiě),尤其要注意藥物過(guò)敏史,不能漏填?! 。?)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)有“七有一簽名”(時(shí)間和科別、主訴、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、診療意見(jiàn)、簽名)。急診時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)分?!  。?、醫(yī)師住院病歷書(shū)寫(xiě)要求   住院病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě),現(xiàn)具體提出幾點(diǎn)要求:  ?。?)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。?。?)字跡工整,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,醫(yī)療術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范。出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)詞時(shí)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字、錯(cuò)詞上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡,應(yīng)保持原記錄清楚可辨,簽名并注明修改日期?!。?)病歷各項(xiàng)填寫(xiě)齊全,不得有缺漏項(xiàng)(如各種檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單等),如發(fā)現(xiàn)可以拒收?!。?)病歷書(shū)寫(xiě)資質(zhì)要求   ①實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師只能書(shū)寫(xiě)入院病歷和一般日常病程錄,但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行審閱、簽修。?、谌朐河涗洝⒃偃朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、病情階段小結(jié)記錄、術(shù)前小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出(入)記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑等必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。  ?、凼中g(shù)記錄由術(shù)者書(shū)寫(xiě),也可以由第一助手書(shū)寫(xiě),但必須由術(shù)者審簽?! 、苄g(shù)后首次病程錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手在術(shù)后即時(shí)書(shū)寫(xiě)?!  、莶∥Mㄖ獑涡栌芍髦渭耙陨厢t(yī)師審簽。?。?)書(shū)寫(xiě)病歷字跡顏色要求  病歷中特殊記錄用紅筆書(shū)寫(xiě)外,其余均應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。特殊記錄包括:①上級(jí)醫(yī)師查房的標(biāo)題;②上級(jí)醫(yī)師修改、審簽和日期;③特殊診療記錄項(xiàng)目名稱(chēng)(如骨穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、介入穿刺術(shù)等);④藥物過(guò)敏,在首頁(yè)需注明過(guò)敏藥物名稱(chēng);⑤死亡病歷的病歷首頁(yè)、死亡記錄、死亡最后一次搶救記錄;⑥取消醫(yī)囑時(shí),注明醫(yī)囑取消日期、時(shí)間和簽名;⑦“術(shù)前小結(jié)”、“術(shù)后病程記錄”標(biāo)題;⑧凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí),在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面劃紅橫線(xiàn),表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。?。?)幾點(diǎn)時(shí)效要求: ①搶救后6小時(shí)內(nèi),據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄,具體到時(shí)分;②病人入院8小時(shí)內(nèi)完成首程;③病人入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄;④手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)完成。⑤病人入院48小時(shí)內(nèi),要有主治醫(yī)師首次查房記錄;⑥病人入院48小時(shí)內(nèi),要有入院診斷;⑦簽修病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成;⑧急會(huì)診10分鐘內(nèi)完成,一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成,搶救會(huì)診隨叫隨到;⑨危重病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間具體到分鐘。⑩病重病人至少2天記錄1次。病情穩(wěn)定病人至少3天記錄1次。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復(fù)期病人至少5天記錄1次;術(shù)后應(yīng)由連續(xù)3天的病程錄,術(shù)后首次病程錄應(yīng)在手術(shù)后即時(shí)書(shū)寫(xiě)。住院滿(mǎn)1個(gè)月者,要有階段小結(jié),相同時(shí)間的交接班記錄、轉(zhuǎn)入科記錄、病例討論記錄可代替階段小結(jié);疑難病例討論記錄,入院3天未確診者,應(yīng)有專(zhuān)業(yè)組內(nèi)討論記錄;入院1周未確診者應(yīng)有科內(nèi)討論記錄;入院2周未確診者應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科,組織院內(nèi)大會(huì)診討論。討論記錄應(yīng)記錄在《病例討論記錄本》上,同時(shí)摘要記入病歷。  ?。?)各種知情同意書(shū),都應(yīng)歸入病歷保存?! 。?)實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病史使用教學(xué)專(zhuān)用病歷,由各級(jí)帶教醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫(xiě)病歷認(rèn)真修改審閱并簽字,病歷歸檔時(shí)不計(jì)入頁(yè)數(shù),但需夾放病歷內(nèi),隨病歷歸檔存放,僅供教學(xué)參考。  護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求:  ?。?)遵循安徽省衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄。 ?。?)根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》的要求,護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理,按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施,并做好記錄。病情變化時(shí)隨時(shí)記錄?!。?)因搶救危急患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間?! 。?)護(hù)理文書(shū)應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě),書(shū)寫(xiě)者需簽全名,如實(shí)習(xí)及試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)注冊(cè)護(hù)士的審閱、修改并簽名;審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨;修改和簽名一律用紅墨水筆,并注明修改時(shí)間?!。?)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水(指定用其他顏色墨水填寫(xiě)者除外),病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),使用規(guī)范漢字。  ?。?)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)文字工整,圖表、字跡清晰,語(yǔ)句表達(dá)準(zhǔn)確、通順,符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上,然后更正,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?!  。?)科室對(duì)歸檔前的護(hù)理文書(shū),應(yīng)由專(zhuān)人按安徽省制定的《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。   ?。ǘ┎v管理相關(guān)規(guī)定   根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實(shí)、完整、保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害,加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理,維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益,制定如下規(guī)定: 病歷檔案管理  (1)門(mén)診病歷由患者本人負(fù)責(zé)保管。麻醉專(zhuān)用病歷由注射室集中保管?! 。?)住院現(xiàn)病歷管理?、?lài)?yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》落實(shí)我院病歷書(shū)寫(xiě)制度,保證病歷質(zhì)量。 ?、诓∪顺鲈汉?日內(nèi)完成病歷歸檔工作。信息科病案室收集出院病歷,任何科室或個(gè)人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔,病案室將對(duì)出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進(jìn)行核對(duì)、登記,對(duì)于未按時(shí)歸檔的病歷將按照《關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量督察的規(guī)定》給予相應(yīng)處罰?! 、圩≡翰v都應(yīng)放在病歷架上由護(hù)士站保管。查房、書(shū)寫(xiě)病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應(yīng)及時(shí)放回病歷架?!、茚t(yī)院職工(包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、研究生)不得私自藏匿病歷,不得將任何病歷資料帶離科室。除治療工作或質(zhì)量督察人員外,其他人員不得翻閱或攜走病歷?!、葑≡含F(xiàn)病歷材料遺失者,由遺失科室和遺失主要責(zé)任人負(fù)主要責(zé)任?!。?)歸檔病歷管理  ①患者出院后3日內(nèi),完成病歷歸檔工作?! 、诓“甘覍⒓泄芾須w檔病歷。負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、歸檔上架和保管工作。病歷原則不得離開(kāi)病案室。 查閱病歷管理 ?。?)查閱病歷資料時(shí)要履行相應(yīng)的登記手續(xù),只能在病案閱覽室內(nèi)完成,病歷資料不能帶出閱覽室?! 。?)除涉及對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、質(zhì)量控制人員、從事科研教學(xué)人員外,任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病人的病歷資料。除醫(yī)務(wù)科審批同意的其它情況除外?! 〗栝啿v資料管理 (1)為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理,醫(yī)院嚴(yán)格限制病歷檔案的借閱,除正常醫(yī)療活動(dòng)必須借閱外,任何人不得以任何理由借閱病歷。借閱病歷時(shí),必須辦理借閱手續(xù),原則上不得跨科借閱病歷檔案?!  。?)各臨床科室醫(yī)護(hù)人員,無(wú)權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案私自借給他人?!  。?)醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國(guó)和調(diào)離時(shí),必須歸還自己所借的歸檔病歷,方可辦理離院手續(xù)?!  。?)凡涉及到醫(yī)療事故爭(zhēng)議的歸檔病歷,病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》中的相關(guān)病歷復(fù)印規(guī)定,違反該規(guī)定引起不良后果的,將按當(dāng)事人責(zé)任大小,遵照醫(yī)院“醫(yī)療安全管理制度”中有關(guān)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的規(guī)定處理?!  〔v復(fù)印管理制度 (1)現(xiàn)因全民醫(yī)保,大部分病人都涉及到報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題,請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員在病人出院時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)、提醒病人復(fù)印相關(guān)病歷資料,減少病人返回復(fù)印病歷的痛苦?! 。?)復(fù)印病歷只能復(fù)印客觀病歷資料,包括:  入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報(bào)告單、知情同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄?!。?)復(fù)印病歷程序 ?、倏梢陨暾?qǐng)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)人條件 病人本人或其代理人;或死亡病人家屬及其代理人;或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān) ?、谏暾?qǐng)人攜帶有關(guān)證明材料   申請(qǐng)人為病人本人的,應(yīng)提供其有效身份證明; 申請(qǐng)人為病人代理人的,應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明,申請(qǐng)人與病人代理關(guān)系的法定證明材料;   申請(qǐng)人為死亡病人近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明,申請(qǐng)人是死亡病人近親屬的法定證明材料; 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;   申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外?!」?、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要復(fù)印病歷資料的,公安司法機(jī)關(guān)應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明?!〉结t(yī)務(wù)科填寫(xiě)申請(qǐng)表,經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后方可到病案室復(fù)印客觀病歷資料。病案管理人員將嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)復(fù)印病歷資料的條款進(jìn)行復(fù)印,并蓋章。?、圩≡翰∪俗≡浩陂g,因醫(yī)療活動(dòng)或病人需要復(fù)印相關(guān)病歷資料的,必須同樣履行上述程序。科內(nèi)不得將任何病歷資料交予病人自行復(fù)印,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),將嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量督察的相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理?!   ∈⑿g(shù)前討論、手術(shù)通知單審閱、大手術(shù)和高危手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告制度   各項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行管理?!《?lèi)及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。   二、三類(lèi)手術(shù),可在查房巡視時(shí),由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師詢(xún)問(wèn)和檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況,指定手術(shù)者、交待手術(shù)要點(diǎn),由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中?! ∷念?lèi)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù),科室應(yīng)組織術(shù)前討論,討論由科主任或副主任醫(yī)師主持,全科醫(yī)師參加。討論內(nèi)容:明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備情況、制定手術(shù)方案、分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法,術(shù)后觀察、治療事宜、護(hù)理要求,人員組織和必要的藥品設(shè)備等?!  ∷念?lèi)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、致殘手術(shù)及重大疑難手術(shù)及伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或情況很差的高齡病人、風(fēng)險(xiǎn)較大的等高危手術(shù),經(jīng)以上討論后,總結(jié)并填寫(xiě)《術(shù)前小結(jié)》,向病人家屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中可能發(fā)生的意外等,在取得完全理解和同意,簽訂同意書(shū)后報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批及醫(yī)務(wù)備案?! 〖痹\手術(shù)要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí),由住院總醫(yī)師或(和)二線(xiàn)班的主治醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn)行必要的商討,如為疑難手術(shù)、高危手術(shù)須請(qǐng)病區(qū)主任參加討論,并即報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班審批、備案。 手術(shù)記錄:擔(dān)任手術(shù)主刀的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)情況,及時(shí)在病程錄中完成手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)包括如下內(nèi)容:手術(shù)經(jīng)過(guò)和術(shù)中所見(jiàn);應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),術(shù)后應(yīng)觀察的事項(xiàng)、術(shù)后治療、護(hù)理方案等?! 衿谑中g(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前1日上午10時(shí)前,送手術(shù)室并請(qǐng)麻醉科會(huì)診,特殊情況提前1—3日請(qǐng)麻醉科會(huì)診。擇期手術(shù)通知單應(yīng)經(jīng)科主任審閱簽名后,方可送手術(shù)室。手術(shù)人員一旦確定,無(wú)特殊情況,不得隨意更換,若要更換,須事先請(qǐng)示科主任,并通知手術(shù)室更改名單?! ∈中g(shù)結(jié)束后,及時(shí)完成《手術(shù)記錄》及術(shù)后病程錄。《手術(shù)記錄》應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)。術(shù)后病程錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容參照《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》在病程錄中記錄?! ∈中g(shù)后病人如發(fā)生病情變化,出現(xiàn)較大的并發(fā)癥,病區(qū)應(yīng)及時(shí)組織討論,提出處理方案,采取必要的搶救措施并報(bào)醫(yī)務(wù)科?!  ∈⒎旨?jí)護(hù)理制度  根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》的要求,確定患者的護(hù)理級(jí)別,應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù),并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?! 。ㄒ唬┓旨?jí)護(hù)理原則  特級(jí)護(hù)理,需具備下列情況之一: ?。?)病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者; ?。?)重癥監(jiān)護(hù)患者;?。?)各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者;?。?)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;?。?)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;?。?)實(shí)施連續(xù)性腎臟體替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者; (7)其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者?!  ∫患?jí)護(hù)理,需具備下列情況之一:   (1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者; ?。?)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;?。?)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;?。?)生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者?!《?jí)護(hù)理,需具備下列情況之一: ?。?)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者; ?。?)生活部分自理的患者?! ∪?jí)護(hù)理,需具備下列情況之一: ?。?)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者; (2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。?。ǘ┓旨?jí)護(hù)理要點(diǎn)  護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī),并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃,按照互利程序開(kāi)展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括: 密切觀察患者的生命體征和病情變化;  正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施,并觀察、了解患者的反應(yīng);   根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助; 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)?!?duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):   嚴(yán)密觀察患者的病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征; 根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;  根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測(cè)量出入量;  根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;   保持患者的舒適和功能體位; 實(shí)施床旁交接班。  對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):  每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化; 根據(jù)患者病情,檢測(cè)生命體征;  根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施; 根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施; 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。   
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