【正文】 醫(yī)療工作管理制度 3　　　一、首診負(fù)責(zé)制及臨界病例管理的規(guī)定 3　二、臨床科室查房制度 3　三、臨床科室值班、交接班制度 4　四、醫(yī)囑制度 5　　五、查對(duì)制度 6　六、疑難、危重病例討論制度 7　七、死亡病例討論制度 8　八、會(huì)診制度 8　　九、危重病例搶救、報(bào)告制度 9　　　十、臨床用血管理制度 10　　　十一、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 10　　十二、術(shù)前討論、手術(shù)通知單審閱、大手術(shù)和高危手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告制度 13　　　十三、分級(jí)護(hù)理制度 14　　　十四、告知、談話制度 15　　　十五、轉(zhuǎn)診制度 16　　十六、新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度 17　十七、醫(yī)技科室臨床隨訪制度 18　　　十八、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)制度 19　　　十九、科（周）務(wù)會(huì)制度 19　二十、檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告制度 19　　　二十一、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度 20　二十二、差錯(cuò)、糾紛、事故處理及上報(bào)制度 20　　　二十三、消毒滅菌與隔離制度 21　二十四、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 25　二十五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度 25　　　二十六、傳染病疫情報(bào)告制度 27　二十七、圍手術(shù)期管理制度 27　　二十八、手術(shù)分級(jí)管理制度 29　　二十九、手術(shù)安全核查制度 35　　　三十、麻醉術(shù)前訪視、術(shù)后交接班及術(shù)后隨訪制度 35　三十一、關(guān)于實(shí)行醫(yī)療總值班工作的通知 36　三十二、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)各專業(yè)科室值班工作的相關(guān)規(guī)定 36　三十三、關(guān)于實(shí)行惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤報(bào)告的通知 37　　　三十四、關(guān)于開(kāi)設(shè)知名專家門診的通知 37　三十五、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)便攜式血糖檢測(cè)儀臨床使用管理的通知 38　三十六、關(guān)于ICU收治患者問(wèn)題的相關(guān)規(guī)定 38　　三十七、關(guān)于落實(shí)《蚌埠市城市生活無(wú)著的流浪乞討人員病人醫(yī)療救治及救助辦法》的實(shí)施辦法 39　　　三十八、蚌醫(yī)二附院關(guān)于“無(wú)主患者”就醫(yī)管理的相關(guān)規(guī)定 40　　　三十九、關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理的通知 40　四十、關(guān)于授予麻醉、精神藥品處方權(quán)的規(guī)定 43　四十一、關(guān)于《麻醉藥品、第一類精神藥品專用門診病歷》辦理的通知 43　　　四十二、蚌醫(yī)二附院關(guān)于門診退藥的相關(guān)規(guī)定 44　　　四十三、關(guān)于我院醫(yī)師定期考核管理的規(guī)定 45　　　四十四、關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)、技、藥人員“三基三嚴(yán)”考試的通知 47　　　四十五、關(guān)于建立總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制度的通知 48　四十六、關(guān)于外出參加學(xué)術(shù)交流會(huì)議及短期學(xué)習(xí)班的進(jìn)一步規(guī)定 49　四十七、關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的規(guī)定 50　四十八、關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的補(bǔ)充規(guī)定 51　四十九、蚌醫(yī)二附院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定 51　　　五十、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度 53　　　五十一、關(guān)于對(duì)我院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限認(rèn)定的通知 53　　　五十二、關(guān)于實(shí)行醫(yī)療技術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)管理的規(guī)定 54　　五十三、蚌醫(yī)二附院臨床路徑管理辦法（試行） 55　　　五十四、蚌醫(yī)二附院臨床路徑管理考評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則 58　　　醫(yī)療質(zhì)量管理 59　　　一、蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 59　　二、蚌醫(yī)二附院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度及實(shí)施辦法 61　三、醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)方案 62　　四、關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)分管理考核標(biāo)準(zhǔn)（臨床版）》的通知 63　醫(yī)療安全 68　一、蚌醫(yī)二附院醫(yī)療安全管理制度 68　　　二、關(guān)于制定《蚌醫(yī)二附院患者安全目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則》的通知 68　三、關(guān)于“強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度，保障醫(yī)療安全”的通知 70　四、蚌醫(yī)二附院重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和報(bào)告、處理程序 71　五、關(guān)于下發(fā)我院《醫(yī)療糾紛防范措施和處理預(yù)案》的通知 73　六、突發(fā)性醫(yī)療糾紛處理預(yù)案 74　　　七、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度 74　　　八、醫(yī)療器械不良事件預(yù)防及處置的規(guī)定 76　　九、非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施 76　十、蚌醫(yī)二附院醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 78　　　十一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 79　十二、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)墜床與跌倒患者管理的相關(guān)通知 81　應(yīng)急管理 82　一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 82　二、于加強(qiáng)我院醫(yī)用設(shè)備應(yīng)急調(diào)配的相關(guān)規(guī)定 84　　　　　　　　　　　　醫(yī)療工作管理制度　一、首診負(fù)責(zé)制及臨界病例管理的規(guī)定　　首診負(fù)責(zé)制是由于病情復(fù)雜、難以立即確定科別的或經(jīng)由分檢掛號(hào)而就診的病例，由最初就診的科室負(fù)責(zé)首先處理的制度。臨界病例是指病情復(fù)雜、涉及多科的疑難、急危病員和嚴(yán)重復(fù)合傷患者。在門、急診工作中，臨界病例常出現(xiàn)在各會(huì)診科室及會(huì)診科室間；由于相關(guān)各科多考慮?？撇∏椋试跁?huì)診中常有扯皮、推諉現(xiàn)象，以致延誤病情，威脅臨界病人生命安全，造成不良影響。為加強(qiáng)門、急診管理工作，必須堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制的原則，加強(qiáng)臨界病員的診療管理，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功能，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，結(jié)合我院情況，制定以下規(guī)定：　　對(duì)門、急診病人，尤其是重危、疑難病人和科間“臨界病人”，首診科室值班醫(yī)生必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體檢，按“七有一簽名”（就診時(shí)間和科別、主訴、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、診療意見(jiàn)和簽名）的要求完成門診病歷記錄。不允許一字不寫(xiě)而叫病人換號(hào)改科就診或送他科會(huì)診?！　　∨R界病員因病情急需，首診科室應(yīng)在先采取初步急救措施的基礎(chǔ)上，邀相關(guān)科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到，并按有關(guān)規(guī)定認(rèn)真處理，有技術(shù)上的困難應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。應(yīng)邀各級(jí)醫(yī)師不得以任何借口推諉，否則由此產(chǎn)生的后果，應(yīng)邀科室相關(guān)人員負(fù)主要責(zé)任?！∪绾喜煽埔陨霞膊〉幕颊撸瑒t應(yīng)以影響病人生命安全的主要病癥為據(jù)，先由有關(guān)科室處置，需兩科以上配合搶救時(shí)，應(yīng)通力協(xié)作，積極配合，組織搶救，有關(guān)醫(yī)師不得推諉?！　　》矊賹？萍膊?，若?？漆t(yī)生又不在，則由當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)急給予認(rèn)真檢查和處置，若病情復(fù)雜或危重時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師?！　?yīng)收入院的病人，如遇收入某科有困難時(shí)，且病情危急一時(shí)不能確診，急診科室醫(yī)師或值班醫(yī)師經(jīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科或夜間總值班同意后，有權(quán)根據(jù)病情決定收治有關(guān)科室，各科不得拒收，凡拒收造成醫(yī)療糾紛或事故者，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任?！　「鞣N疑似傳染病患者，必須明確診斷后才能轉(zhuǎn)診，若病情危重或因其它原因不能轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)就地隔離搶救，不得推諉?！　∪缬龃笈鷣?lái)院搶救的病員而所收治的科室難以承擔(dān)時(shí)，由門診部辦公室和醫(yī)務(wù)科臨時(shí)組織協(xié)調(diào)安排?！　　《?、臨床科室查房制度　　　查房是住院診療工作中最基本、最重要的診療活動(dòng)。各級(jí)醫(yī)師通過(guò)查房，可以了解病情的變化及病員的思想，提出診療計(jì)劃，進(jìn)行療效觀察，同時(shí)，查房也是一種臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師的分析思考能力?！　〔榉靠梢苑譃槌块g查房、午后查房、夜間查房、科室大查房、教學(xué)查房和行政查房?！　】剖掖蟛榉繛楸緦I(yè)內(nèi)最高水平的查房，基于三級(jí)查房之上，原則上由學(xué)科帶頭人主持，具體時(shí)間固定，本專業(yè)內(nèi)所有醫(yī)師必須到場(chǎng)，病事假及門診醫(yī)師除外?？剖易o(hù)士長(zhǎng)需跟隨查房?！　⌒姓榉渴侵冈侯I(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人聯(lián)合查房以解決管理工作中的各種問(wèn)題，其詳細(xì)規(guī)定另行規(guī)定，不屬本制度范圍?！∨R床科室實(shí)行三級(jí)查房制度?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房每周12次；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)本治療組病員的具體診療工作，應(yīng)每日查房1次，住院醫(yī)師查房每日至少2次。實(shí)習(xí)醫(yī)師在查房前應(yīng)了解病員的病情變化，在查房時(shí)首先向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并提出自己的分析和見(jiàn)解。三級(jí)查房的內(nèi)容應(yīng)在病程錄中反映出來(lái)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)記錄的內(nèi)容及時(shí)修改并簽名。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容記錄由治療組主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師記錄，每周至少1次，且必須有本人審簽。主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容應(yīng)由治療組住院醫(yī)師記錄，每周至少2次，且必須有本人審簽。　實(shí)習(xí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師查房前應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、X片及各項(xiàng)有關(guān)檢查器材，查房時(shí)要自下而上逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要的病史、病情變化及需要解決的問(wèn)題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)病史，進(jìn)行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案?！　「骷?jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容：科主任、副主任以上醫(yī)師查房要解決疑難病員的問(wèn)題；審查對(duì)新入院及危重病員的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員對(duì)診療的意見(jiàn)；了解病員及親屬的思想情況；進(jìn)行教學(xué)查房等。主治醫(yī)師查房負(fù)責(zé)解決所管轄的病員的診療問(wèn)題；對(duì)新入院、重危、診斷不明、療效不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)查房；檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤記錄，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。住院醫(yī)師查房負(fù)責(zé)對(duì)分管床位的病員的重點(diǎn)和一般巡視、檢查各項(xiàng)醫(yī)技檢查項(xiàng)目結(jié)果，加以分析；檢查當(dāng)天醫(yī)囑及執(zhí)行情況，提出進(jìn)一步檢查、治療意見(jiàn)?！　　∥绾蟛榉坑芍蛋嗪妥≡横t(yī)師進(jìn)行，對(duì)全病區(qū)的病人進(jìn)行一般巡視，對(duì)危急重癥病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查，遇有不能解決的問(wèn)題應(yīng)逐級(jí)、及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視后提出診療意見(jiàn)。　　夜間查房由住院總醫(yī)師帶領(lǐng)值班醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行，了解病人的病情改變并及時(shí)作出相應(yīng)地處理。　　　護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要是檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題?！　∪?、臨床科室值班、交接班制度　各臨床科室應(yīng)安排一、二、三線值班。一線班由住院醫(yī)師及住院總醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治以上醫(yī)師擔(dān)任，三線班由副主任及以上醫(yī)師擔(dān)任。病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班，值班人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按照病人需要做好護(hù)理工作?！　　≈蛋噌t(yī)師、護(hù)士均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療、護(hù)理工作，值班時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)禁脫崗、串崗，聯(lián)系工作、在院內(nèi)會(huì)診必須說(shuō)明去向。值班時(shí)不準(zhǔn)玩忽職守?！≈蛋噌t(yī)師應(yīng)完成本職日常工作，臨時(shí)負(fù)責(zé)處理全病區(qū)所有病人的診療問(wèn)題，完成相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及必要的醫(yī)療處置，遇有疑難問(wèn)題及危重?fù)尵葧r(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理，必要時(shí)向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。　　　值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病人的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息?！　　∨R床各科室應(yīng)設(shè)醫(yī)師交接班本，護(hù)理部還另需建立書(shū)面的交班提示本及物品交接班記錄本，認(rèn)真交班。值班醫(yī)師對(duì)新入院病人要逐一交班，各治療組醫(yī)師應(yīng)有重點(diǎn)地將本組需交班病人情況記錄于交班本上，各治療組的危重、手術(shù)病人必須交班，記錄時(shí)應(yīng)注明病人床號(hào)、姓名、診斷、病情和應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題，必要時(shí)應(yīng)床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病人情況的基礎(chǔ)上，對(duì)前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)逐項(xiàng)完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄和交班本上。交班本的記錄，白班用藍(lán)黑墨水筆，夜班或死亡病人記錄用紅色墨水筆；原則上由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)生完成記錄，具有法定執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的值班醫(yī)生修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會(huì)上對(duì)交班的觀察病人作重點(diǎn)交班，危重病人應(yīng)床旁交接班?！≈蛋噌t(yī)師在值班期間如遇有重大搶救或成批病人住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)向院總值班和醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)，由院總值班和醫(yī)務(wù)處組織搶救和診治，詳見(jiàn)“突發(fā)性災(zāi)害事故應(yīng)急處置制度”。　　住院總醫(yī)師值班情況見(jiàn)住院總醫(yī)師制度?！　《€值班醫(yī)師原則上亦實(shí)行24小時(shí)值班制，隨叫隨到?！　∽≡嚎?、值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師應(yīng)保持通信裝置暢通，以便及時(shí)聯(lián)絡(luò)?！　　∽o(hù)士交班前檢查本班工作完成情況，巡視病房，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況和病人的病情，并做好交班前的準(zhǔn)備。交接班時(shí)，重點(diǎn)交接新病人、危重病人、手術(shù)病人、特殊治療及病情變化等的病人，做到書(shū)面交班寫(xiě)清楚、床旁交班看清楚、口頭交班講清楚?！　　?護(hù)士交接班時(shí)十個(gè)不交不接內(nèi)容：　?。?）護(hù)士衣帽、儀表不整齊，不交不接?！。?）為下一班的準(zhǔn)備工作未做好不交不接。　　　（3）上一班及本班醫(yī)囑未核對(duì)，不交不接。 　?。?）輸液輸血不通暢不交不接?！。?）各種引流不通暢不交不接。?。?）危重病人床單不整潔，不交不接。　　?。?）重點(diǎn)病員的病情動(dòng)態(tài)變化記錄不清　（8）搶救物品不全或損害，不交不接?！　。?）毒、麻、限劇藥品基數(shù)不符，不交不接?！　。?0）治療室、辦公室不清潔，不交不接。　　1交（接）班記錄遵照安徽省衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）》第5章第14節(jié)內(nèi)容執(zhí)行?！　　　∷?、醫(yī)囑制度　　　醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫(xiě)在醫(yī)囑單上?！　￠L(zhǎng)期醫(yī)囑一般在上午10：00時(shí)左右下達(dá)，有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效?！　　∨R時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行?！　　♂t(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘?！　　♂t(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后重疊書(shū)寫(xiě)“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水筆注明取消日期、時(shí)間并簽名?！∫话闱闆r下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重病人需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即核據(jù)實(shí)補(bǔ)記?！∞D(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩后要停止轉(zhuǎn)科前、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑，重新下達(dá)醫(yī)囑?！∽o(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)，對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容不符合病人的醫(yī)療要求時(shí)，護(hù)士有權(quán)暫不執(zhí)行并向上一級(jí)醫(yī)師提出咨詢?！》残柘乱话鄨?zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時(shí)間并口頭交待清楚，并在護(hù)士交班本上注明?！　∽o(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，當(dāng)藥物毒副反應(yīng)較大或需密切觀察病人變化時(shí)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師陪同，并做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備?！♂t(yī)囑要按時(shí)、嚴(yán)格、準(zhǔn)確的執(zhí)行。護(hù)士錄入后及時(shí)查對(duì)?！　　　　∥?、查對(duì)制度　　　（一）醫(yī)囑查對(duì)制度　　　微機(jī)錄入后應(yīng)做到班班查對(duì)，兩人核對(duì)，無(wú)誤后簽名?！　　♂t(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對(duì)后方可執(zhí)行。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。　　一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過(guò)的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對(duì)后再丟棄，搶救病人結(jié)