醫(yī)學(xué)]醫(yī)療核心工作制度(已修改)
2025-01-18 00:55 本頁面
【正文】 醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度 李 黨 生 廣東同江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 授課大綱 ?預(yù)期目的 ?醫(yī)療實踐的特征：危機四伏 ?醫(yī)療制度與實踐之間的關(guān)聯(lián) ?強化制度意識 一、預(yù)期目的 ?認識重要性 ——自覺學(xué)習(xí)、自覺遵守 ?領(lǐng)會精神、讀懂內(nèi)涵 ?主動履行、正確執(zhí)行 二、醫(yī)療屬于高危行業(yè) ?危險性超過航空業(yè) ?醫(yī)療主體“腳踏兩只船” ——醫(yī)院和法院 ?醫(yī)療產(chǎn)品極其特殊 ——生與死、健康與傷殘 ?醫(yī)療實踐的復(fù)雜性 ——多因素主導(dǎo)結(jié)果 多環(huán)節(jié)影響結(jié)果 “測不準原理”干擾結(jié)果 案例 1 ? 病員女， 76歲?？人?、憋氣及發(fā)熱 2個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由 護士甲 為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上 3厘米處扎上 止血帶 ，固定針頭后 忘記解下 止血帶。隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交 護理員乙 繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜推，后靜滴補液。輸液中病人多次提出 “ 手臂疼及滴速太慢 ” 等，乙認為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并且解釋說： “ 因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快 ” 。 6小時后 護士丙 拔針，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。 9個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告 護理員乙 ，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。止血帶松解后 4個小時， 護理員乙 發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有 2*2厘米水泡兩個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了 6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫， 護理員乙 才向醫(yī)生和院長報告。 ? 院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠端 2／ 3已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫(yī)院。為等待家屬意見， 轉(zhuǎn)院后第三天 才行右上臂中下 1／ 3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于 術(shù)后一周死亡 。 經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定 ?結(jié)論： 一級醫(yī)療責任事故 。 ?處理： （ 1） 護士甲 給予行政降職處分； （ 2） 護理員乙 給予行政記過處分； （ 3） 院長 給予行政警告處分； （ 4）將本次事故通報本地區(qū)各縣醫(yī)院； （ 5）免去病人全部住院費，并給家屬一次性補償 5000元。 危機四伏 ?醫(yī)療差錯發(fā)生率 ——45% vs 55% ?醫(yī)療糾紛發(fā)生率 ?醫(yī)療事故發(fā)生率 上海市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定現(xiàn)狀 經(jīng)醫(yī)療事故鑒定已賠償?shù)臄?shù)據(jù) 2022年 9月 1日 2022年 8月 31日 事故 等級 責 任 程 度 小計 完全 主責 次責 輕微 Ⅰ 級 3 20 26 13 62 Ⅱ 級 1 4 2 0 7 Ⅲ 級 8 20 18 8 54 Ⅳ 級 12 21 13 2 48 合計 24 65 59 23 171 常見醫(yī)療過失分類 過失類別 0203年 0304年 0405年 ％ ％ ％ 手術(shù) ① ① ② 基本操作 ② ③ ③ 誤 (漏 )診、誤治 ③ ② ① 護理 異物 0 器械 3 其他 合計 100 100 100 風(fēng)險責任人員分析 職務(wù) 發(fā)生過失人次 % ★ 醫(yī)師 1937 護理 188 醫(yī)技 144 麻醉師 38 其他 180 合計 2487 100 高風(fēng)險人群分析 年齡 新生兒 119 2029 3039 4049 5059 60以上 合計 例數(shù) 54 110 283 213 356 322 837 2175 % 100 注：最小年齡新生兒 ,最大年齡 92歲 醫(yī)療風(fēng)險是什么？ ?醫(yī)療行為的 差錯或過失 ?醫(yī)學(xué)本身存在暗區(qū)和灰區(qū)，醫(yī)療結(jié)果有相當不確定性或意外 ?對醫(yī)療過程與結(jié)果的認識差異或誤解 醫(yī)療差錯與過失 ? 二類 系統(tǒng)性 ——管理解決 個體性 ——修養(yǎng)解決 ? 三層面 道德面 行為面 技術(shù)面 三、制度與醫(yī)療實踐的關(guān)聯(lián) ?制度是什么？ ?制度給醫(yī)療實踐帶來什么？ 制度是什么？ ?交通規(guī)則 ?路線圖和路標 ?紅綠燈 ?防護擋板 制度帶給醫(yī)療實踐的是什么？ ?科學(xué)化 ——系統(tǒng)科學(xué)、管理科學(xué) ?規(guī)范化 ——有序、安全、高效、低耗 ?效益最大化 ——有利于實現(xiàn)“雙贏” 醫(yī)療核心制度 ? 首診負責制度 ? 病例討論 ? 會診制度 ? 病歷處方書寫 ? 醫(yī)囑制度 ? 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ? 分級護理制度 ? 危重患者搶救制度 ? 手術(shù)分級管理與重大手術(shù)報告審批制度 ? 臨床用血審核制度 ? 交接班制度 ? 查房制度 ? 病人知情告知制度 新增醫(yī)療核心制度 ?醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ?重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 ?臨床用血管理制度 ?特診特治告知制度 意義？ ?醫(yī)療實踐智慧的積累與結(jié)晶 ?對醫(yī)、患雙方的保護 ?規(guī)避和降低風(fēng)險的線路圖 ?防范行為差錯與過失的警示燈與防護墻 案例 2 ? 2022年 4月 19日，于女士突然感到 腹痛、便血還伴有惡心嘔吐 。 11點到醫(yī)院急診室，診斷為 急性腸炎 ，需留院觀察治療 ,隨即在急診室輸液。 16：30時仍然腹痛不止伴血便。大夫看過后以 急性下消化道出血 診斷收入 內(nèi)科治療 。繼續(xù)輸液但效果不明顯。 4月 20日上午 9點，內(nèi)科邀 外科會診 。外科大夫認為是 急腹癥 ， 建議轉(zhuǎn)外科 檢查治療。但內(nèi)科大夫沒有將會診意見告訴于女士及其家人，繼續(xù)留在內(nèi)科進行保守治療，并且跟家屬談話，使用了據(jù)說很貴重但很有效的抗菌藥物。在外地的兒子在下午趕到醫(yī)院，叫來了自己在醫(yī)院工作的同學(xué)。同學(xué)看過病人后，立即到大夫辦公室找到主管大夫，要求馬上轉(zhuǎn)外科，否則后果不堪設(shè)想。 20日 17： 00時 腹痛進一步加劇 。 20分鐘后，于女士被轉(zhuǎn)到外科。其實，外科在上午就留好了病床，并準備病人一到就手術(shù)。經(jīng)過 40分鐘手術(shù)前準備，下午 6點鐘，外科為于女士進行了 急癥手術(shù) 。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，于女士已經(jīng)發(fā)生了腸壞死 。手術(shù)很成功，但切除了部分腸管，需要 造瘺 并且必須 二次手術(shù) 。 經(jīng)過兩次手術(shù)后，于女士基本恢復(fù)了健康。 ? 評析： ? 1）未正確履行告知義務(wù)，剝奪原告的知情權(quán)。 ? 2）入院檢查不全面，缺乏經(jīng)驗和責任心，造成誤診。 ? 3） 未及時轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科治療（利益驅(qū)動？） ，造成損害后果加重。 首診負責制 ? 首診負責制是指第一位接診醫(yī)師 (首診醫(yī)師 )對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負責到底的制度。 ? 首診醫(yī)師按要求進行病史采集，身體檢查，化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診
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