【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 法。臨床常用為口內(nèi)注射法。 ①口內(nèi)注射法 注射標(biāo)志：患者大張口時(shí)，可見(jiàn)磨牙后方，腭咽弓前方，有一縱行的黏膜皺襞，為翼下頜皺襞，其深面為翼下頜韌帶。另外在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正位于翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外側(cè)。在大張口時(shí)，上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線與翼下頜皺襞外側(cè)3～4 ml的交點(diǎn)為注射點(diǎn)。 注射方法：患者大張口，下頜平面與地面平行。將注射器放在對(duì)側(cè)口角前磨牙區(qū)，與中線成45176。角。注射應(yīng)高于下頜牙面1 cm，可達(dá)下頜骨骨面的下頜孔及神經(jīng)溝附近，回抽無(wú)血后注射麻藥1～2 ml。 麻醉范圍：同側(cè)下頜骨及相關(guān)牙、牙周膜、前磨牙到中切牙唇(頰)側(cè)牙齦、黏骨膜與下唇部。 注意點(diǎn)：下頜支的寬度愈大，下頜孔到下頜支前緣的距離愈大，進(jìn)針深度應(yīng)增加。下頜骨弓愈寬，注射針筒應(yīng)盡量往對(duì)側(cè)的磨牙區(qū)后靠，即加大與中線所成夾角的角度，避開(kāi)下頜骨內(nèi)斜嵴的阻擋，容易到達(dá)下頜孔附近。下頜角的角度愈大，下頜孔的位置相應(yīng)變高，注射時(shí)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)上移。 注射麻藥10 min后仍無(wú)麻醉征，可能部位不準(zhǔn)確，需重新注射。 ②口外注射法： 適應(yīng)證：在張口受限，或口內(nèi)進(jìn)針區(qū)有化膿性炎癥及腫瘤患者。 注射標(biāo)志：自耳屏前至咬肌前緣與下頜骨下緣相交點(diǎn)作連線，連線的中點(diǎn)即大致為下牙槽神經(jīng)溝的投影位置，亦即麻藥的注射點(diǎn)。在下頜下緣內(nèi)側(cè)，自下頜角至咬肌前緣的中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。注射方法：用消毒橡皮片，按進(jìn)針點(diǎn)至注射點(diǎn)的長(zhǎng)度作標(biāo)記。由刺入點(diǎn)進(jìn)針，緊貼下頜骨升支內(nèi)側(cè)，沿指示線推進(jìn)至標(biāo)記的深度。回抽無(wú)血即可注射麻藥2～4 ml。 麻醉范圍：同口內(nèi)注射法。 (8)舌神經(jīng)阻滯麻醉：舌神經(jīng)自下頜神經(jīng)分出后與下牙槽神經(jīng)向前下方并行。經(jīng)過(guò)翼內(nèi)肌與翼外肌之間，在相當(dāng)于下頜神經(jīng)溝的水平時(shí)，舌神經(jīng)位于下牙槽神經(jīng)的前內(nèi)方1 cm處。 ①注射方法：在行下牙槽神經(jīng)阻滯口內(nèi)法注射后，將注射針退出1 cm，此時(shí)，～1 ml，即可麻醉舌神經(jīng)。 ②麻醉范圍：同側(cè)下頜舌側(cè)牙齦、黏骨膜，口底黏膜和舌前2/3區(qū)域。 (9)頰(頰長(zhǎng))神經(jīng)阻滯麻醉：頰神經(jīng)自下頜神經(jīng)分出后往下前行，在下頜支前緣內(nèi)側(cè)，與顳肌腱纖維平行往下。大約在相當(dāng)于下頜磨牙面，頰神經(jīng)離開(kāi)鞘膜，分布于頰部及下頜第一前磨牙后的頰側(cè)黏膜、肌肉、皮膚。 ①注射標(biāo)志及方法：下牙槽神經(jīng)麻醉的進(jìn)針點(diǎn)周圍正是頰神經(jīng)分布的區(qū)域，并接近頰神經(jīng)干。在下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中，～1 ml時(shí)，即能麻醉頰神經(jīng)。 ②麻醉范圍：同側(cè)下頜磨牙的頰側(cè)牙齦、黏骨膜、頰部黏膜、肌和皮膚。 (10)咬肌神經(jīng)阻滯麻醉：三叉神經(jīng)第三支的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支，分別分布于咬肌、顳肌、翼外肌和翼內(nèi)肌，因而又稱咀嚼肌神經(jīng)。 ①適應(yīng)證：暫時(shí)解除或減輕某些炎癥性疼痛，如冠周炎、牙源性感染等引起的牙關(guān)緊閉，增大開(kāi)口度，以利病灶牙的拔除，治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥。 ②注射方法：按下頜神經(jīng)阻滯麻醉的注射標(biāo)志，用7號(hào)長(zhǎng)針垂直刺入，～ cm深，注射麻藥4～6 ml，如行封閉療法，%～%%～1%利多卡因。 (11)下頜支內(nèi)側(cè)隆突阻滯麻醉：又稱下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉。 注射方法：當(dāng)大張口時(shí)，下頜支內(nèi)側(cè)隆突可隨下頜骨的運(yùn)動(dòng)移向下前，不致被上頜骨后緣所遮擋。在此區(qū)域內(nèi)由前往后有頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)通過(guò)。在翼下頜皺襞外側(cè)，相當(dāng)于上頜第三磨牙 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，方法與下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)注射法相同，針尖觸及骨面，回抽無(wú)血時(shí)，～2 ml可麻醉下牙槽神經(jīng)，然后，將注射針退回1 cm， ml可麻醉舌神經(jīng)， ml能麻醉頰神經(jīng)，應(yīng)用本方法只注射一針，即可同時(shí)麻醉下牙槽、舌、頰三條神經(jīng)。 (12)頦神經(jīng)、切牙神經(jīng)阻滯麻醉：本法又稱頦孔注射法。頦孔位于下頜第一前磨牙和第二前磨牙根尖的下方，下頜骨下緣上方約1 cm處。 ①神經(jīng)分布：頦神經(jīng)、切牙神經(jīng)是下牙槽神經(jīng)的終末支，出頦孔后頦神經(jīng)分布到下唇黏膜、皮膚和頦部，口內(nèi)分布至第一前磨牙、尖牙和切牙的頰、唇側(cè)齦。切牙神經(jīng)分支到第一前磨牙、尖牙和切牙的牙髓、牙槽突和牙周膜。 ②口內(nèi)法：用口鏡向外拉開(kāi)口角，在下頜第二前磨牙根尖相應(yīng)的口腔前庭溝進(jìn)針，向前、下內(nèi)方尋找頦孔，一般能順利刺入孔內(nèi)，～1 ml。 ③口外法：從下第二前磨牙根尖部稍后處經(jīng)皮膚進(jìn)針，先注入少量麻藥做一皮丘，然后推進(jìn)到骨面，再用針尖向前下內(nèi)方尋找頦孔，～1 ml。 (13)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉： ①適應(yīng)證：頸叢神經(jīng)麻醉主要應(yīng)用于頸部、頜下區(qū)及腮腺下極手術(shù)。如手術(shù)區(qū)僅限于皮膚和皮下組織，只做淺支阻滯，如涉及頸深部肌、血管的手術(shù)還需加以深支阻滯。 ②神經(jīng)分布：頸叢神經(jīng)由第1～4頸神經(jīng)前支構(gòu)成，其皮支在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近，自頸深筋膜淺層穿出，呈放射狀行走于頸淺筋膜內(nèi)。頸叢皮支分別為枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。分布于頸部皮膚，上達(dá)枕部、腮腺咬肌區(qū)和耳廓，下達(dá)肩部皮膚。 ③注射方法：頸淺神經(jīng)叢阻滯麻醉：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)。在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)的后下方，用7號(hào)注射針垂直刺入皮膚，達(dá)胸鎖乳突肌后緣，分別向上、中、下三個(gè) 方向注射麻醉藥，即可阻滯頸叢淺支。 頸深神經(jīng)叢阻滯麻醉：體位同上，表面標(biāo)志可自乳突至第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)(相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平)成一直線。在該線上確定相當(dāng)于頸2(～ cm，～1 cm即下頜角水平)、頸3( cm，相當(dāng)于舌骨體水平)、頸4( cm處，相當(dāng)于甲狀軟骨的上緣)平面的三點(diǎn)作進(jìn)針點(diǎn)，分別注射麻藥做小皮丘后用4～5 cm長(zhǎng)的7號(hào)針頭自皮膚刺入，向后內(nèi)方向推進(jìn)，2 cm可觸及橫突側(cè)緣，然后沿其前緣再向中線推進(jìn)少許，便是脊椎前結(jié)節(jié)外側(cè)所在。分別注射局麻藥液6～8 ml。 ④麻醉范圍：半側(cè)頸部(除三叉神經(jīng)第三支支配區(qū)以外)及枕部皮膚、肌肉、血管、甲狀腺、頜下腺等均被麻醉。 ⑤注意點(diǎn)：注射麻藥時(shí)，要保持針尖接觸骨質(zhì)，注射麻藥前回抽無(wú)腦脊液或血液，以保證和提高頸深神經(jīng)注射的安全性。 　冷凍麻醉應(yīng)用藥物使局部組織迅速散熱，皮膚溫度驟然降低，使得局部感覺(jué)，尤其是痛覺(jué)消失，從而達(dá)到暫時(shí)性麻醉的目的。臨床上常用的藥物有氯乙烷，持續(xù)時(shí)間約3～5 min，由于麻醉區(qū)域表淺，只應(yīng)用于黏膜下和皮下淺表膿腫的切開(kāi)引流，以及松動(dòng)乳牙的拔除。屬于表面麻醉范疇。 氯乙烷對(duì)組織的刺激性很大，特別是黏膜。使用氯乙烷時(shí)，要注意保護(hù)麻醉區(qū)周圍的皮膚、黏膜。 四、局麻的并發(fā)癥 (一)暈厥 暈厥是一種突發(fā)性、暫時(shí)性意識(shí)喪失。由于一時(shí)性中樞缺血所致。 (1)有恐懼、饑餓、疲勞、疼痛、體位不良及全身健康較差等因素。 (2)注射局麻藥物時(shí)(或后)出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無(wú)力、脈快而弱、惡心、呼吸困難等癥狀。 (3)，短暫的意識(shí)喪失。 　術(shù)前做好檢查及思想工作，消除緊張情緒，避免在空腹時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 (1)立即停止注射，迅速放平座椅，置患者于頭低位。 (2)松解衣領(lǐng)，保持呼吸通暢。 (3)芳香氨酒精或氨水刺激呼吸。 (4)針刺人中穴。 ⑤氧氣吸入和靜脈注射高滲葡萄糖溶液。 (二)過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)主要出現(xiàn)在酯類局麻藥，但較少見(jiàn)。有延遲反應(yīng)和即刻反應(yīng)兩種。 　常見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫，偶見(jiàn)蕁麻疹、藥疹、哮喘和過(guò)敏性紫癜。 　使用極少量藥物后可立即發(fā)生極嚴(yán)重的類似中毒的反應(yīng)，如突然驚厥、昏迷、 呼吸心搏驟停而死亡。 　有交叉現(xiàn)象，例如對(duì)普魯卡因過(guò)敏者，丁卡因也不能使用。 (1)防治原則：術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)酯類局麻藥如普魯卡因過(guò)敏史，對(duì)酯類局麻藥過(guò)敏及過(guò)敏體質(zhì)的患者，可改用酰胺類藥物，如利多卡因，并預(yù)先做過(guò)敏試驗(yàn)。 (2)治療要點(diǎn) ①輕癥的過(guò)敏反應(yīng)，可給脫敏藥物如撲爾敏口服或鈣劑、異丙嗪、可的松類激肌肉注射或靜脈注射及吸氧。 ②嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)立即注射腎上腺素，給氧。 ③出現(xiàn)抽搐或驚厥時(shí)，應(yīng)迅速靜脈注射地西泮10～20 mg，%硫賁妥鈉，每次3～5 ml，直到驚厥停止。 ④如呼吸心跳停止，則按心肺復(fù)蘇方法迅速搶救。 (三)中毒 單位時(shí)間內(nèi)局麻藥進(jìn)入血液循環(huán)的速度超過(guò)分解速度時(shí)，血內(nèi)濃度升高，達(dá)到一定的濃度時(shí)所引起的中毒癥狀或過(guò)敏反應(yīng)。 (1)用藥量或單位時(shí)間內(nèi)注射藥量過(guò)大或局麻藥被快速注入血管內(nèi)。 (2)興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、話多、 顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓上升，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身抽搐、缺氧、發(fā)紺。 (3)抑制型迅速出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清，隨即呼吸、心跳停止。 (1)用藥前應(yīng)了解藥物毒性大小及一次最大用藥用量。 (2)要堅(jiān)持回抽無(wú)血，再緩慢注射麻藥，避免直接、快速注入血管。 (3)老年、小兒、體質(zhì)衰弱及有心臟病、腎病、糖尿病、 嚴(yán)重貧血、維生素缺乏等病的患者對(duì)麻醉藥的耐受力均低，應(yīng)適當(dāng)控制麻醉藥用量。 (4)一旦發(fā)生中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射麻醉藥。 (5)中毒輕微者置患者于平臥位，松解頸部衣扣，保持呼吸道暢通。 (6)重者需給氧、補(bǔ)液、抗驚厥、應(yīng)用激素及升壓藥等搶救措施。 (四)血腫 注射針刺破血管所致的血腫，較常見(jiàn)于上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉中，尤其在刺傷靜脈叢后，可發(fā)生組織內(nèi)出血，在黏膜下或皮下出現(xiàn)紫紅色淤血斑或腫塊。數(shù)日后，血腫處顏色開(kāi)始逐漸變淺呈黃綠色，并緩慢吸收消失。 防治原則： ，注射針尖不能有倒鉤，以免增加刺破血管的機(jī)會(huì)。 ，可立即壓迫止血，并予冷敷。在出血停止24 h之后，改用熱敷，促使血腫吸收消散。 。 (五)感染 注射針被污染，局部或麻藥消毒不嚴(yán)密，或注射中經(jīng)過(guò)感染灶，均可將感染帶入深層組織，引起顳下窩、翼下頜間隙、咽旁間隙或口底間隙等感染。嚴(yán)重者還可能經(jīng)血循環(huán)造成全身感染。一般在注射后1～5天局部紅、腫、熱、痛明顯，甚至有張口受限或吞咽因難及全身癥狀。 防治原則： 。 。 。 (六)暫時(shí)性面癱 多見(jiàn)于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時(shí)，由于注射針頭偏向內(nèi)后不能觸及骨面，或偏上超過(guò)乙狀切跡，而導(dǎo)致麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生暫時(shí)性面癱。偶見(jiàn)于咀嚼肌神經(jīng)阻滯注射過(guò)淺。一般待麻醉藥作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復(fù)，不需特殊處理。 (七)注射針折斷 注射針的質(zhì)量差、缺乏彈性等，均可發(fā)生斷針。折斷部位常見(jiàn)于針頭與針體連接處。多由于注射中操作不當(dāng)，使針過(guò)度彎曲而折斷?；虿T躁動(dòng)不配合等引起。 防治原則： ，不用有問(wèn)題的注射針。 ，至少應(yīng)有1 cm長(zhǎng)度保留在組織之外。 ，改變注射方向時(shí)不可過(guò)度彎曲注射針，在有阻力時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)力推進(jìn)。 ，立即囑患者保持張口靜止?fàn)顟B(tài)。若有針體外露，可用有齒鉗或鑷子挾出。 ，可將另一針在同一部位刺入作標(biāo)志，行X線定位攝片，確定斷針位置后，再行手術(shù)取出。 (八)注射區(qū)疼痛和水腫 (1)麻醉藥液變質(zhì)或混入雜質(zhì)或未配成等滲溶液。 (2)注射針頭鈍而彎曲，或有倒鉤均容易損傷組織或神經(jīng)。 (3)未執(zhí)行嚴(yán)格無(wú)菌操作，將感染源帶入組織，引起感染。 (1)認(rèn)真檢查麻醉劑和器械。 (2)注射中注意消毒隔離，并避免同一部位反復(fù)注射。 (3)如已出現(xiàn)疼痛、水腫、炎癥時(shí)，可局部熱敷理療、封閉，或給予消炎、 止痛藥物。 (九)神經(jīng)損傷 注射針穿刺，或注入混有酒精的溶液，都能造成神經(jīng)損傷，出現(xiàn)感覺(jué)異?；蚵槟尽⑸窠?jīng)痛等癥狀。 治療要點(diǎn)： 、可逆性的病變。 ，不須治療。 3嚴(yán)重的神經(jīng)損傷則恢復(fù)較慢，也有完全不能恢復(fù)者。 。因此，凡出現(xiàn)術(shù)后麻木癥狀者，應(yīng)早期給予積極處理，促進(jìn)神經(jīng)功能的完全恢復(fù)?？梢圆捎冕槾獭⒗懑?，給予激素(損傷早期)、維生素B1或維生素B12等治療手段。 (十)暫時(shí)性牙關(guān)緊閉 較少見(jiàn)，可發(fā)生于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時(shí)。由于注射不準(zhǔn)確，麻醉藥注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi)，使該肌失去收縮與舒張的功能并停滯于收縮狀態(tài)，因而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。一般都是暫時(shí)性的。大多在2～3 h內(nèi)自行恢復(fù)(感染所致牙關(guān)緊閉除外)。 (十一)暫時(shí)性復(fù)視或失明 見(jiàn)于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時(shí)，由于注射針誤入下牙槽動(dòng)脈且未回抽確認(rèn)，將局麻藥推注入血管內(nèi)，經(jīng)腦膜中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈或其主要分支入眶，引起眼肌、視神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)暫時(shí)性復(fù)視或失明。一般待局麻藥作用消失后，眼運(yùn)動(dòng)和視力即可恢復(fù)。 (十二)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥 　又名霍納綜合征。由于頸深神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，麻醉藥浸潤(rùn)使交感神經(jīng)麻痹所致。 診斷要點(diǎn)： 同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、結(jié)膜充血、眼裂變小、面色潮紅、面部皮膚干燥無(wú)汗、耳廓紅潤(rùn)、鼻黏膜充血、鼻塞等。一般情況下癥狀隨麻醉作用的消失而消失，不須特別處理。 　 由于迷走神經(jīng)被浸潤(rùn)麻醉而使得喉返神經(jīng)傳導(dǎo)受阻所致。一般不須處理，麻醉作用消失后，即自行恢復(fù)。 注意點(diǎn)： 不可同時(shí)行雙側(cè)頸深神經(jīng)叢麻醉，以防迷走神經(jīng)皆被麻醉藥浸潤(rùn)，聲帶完全麻痹，可導(dǎo)致急性上呼吸道梗阻。 　系麻藥誤入頸椎椎管蛛網(wǎng)膜下腔所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。 (1)診斷要點(diǎn)： ①罕見(jiàn)，癥狀為血壓下降或無(wú)血壓、皮膚厥冷、發(fā)紺、呼吸困難、意識(shí)消失等。 ②嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。 (2)防治要點(diǎn)： ①掌握好注射標(biāo)志和方法，匆使麻醉藥進(jìn)入椎管。 ②如已引起血壓下降，或血壓有下降趨勢(shì)時(shí)，迅速靜脈輸液和調(diào)節(jié)體位便可糾正。 ③必要時(shí)可應(yīng)用血管收縮劑麻黃堿10～15 mg靜脈注射，以糾正低血壓。 ④有心動(dòng)過(guò)緩者，～ mg靜脈注射。 (十三)腎上腺素反應(yīng) 常見(jiàn)癥狀是頭昏、頭痛、口唇蒼白、血壓升高，脈搏快而有力，多為一過(guò)性的反應(yīng)。檢索首頁(yè) 臨床麻醉與鎮(zhèn)痛彩色圖譜 第五章 眼、 耳、 鼻、喉、 口腔頜面部手術(shù)麻醉 第三節(jié) 口腔頜面部手術(shù)麻醉 打印 引用 推薦 補(bǔ)充 書簽 第三節(jié) 口腔頜面部手術(shù)麻醉 Anesthesia of Oral and Dentofacial Operations 字體 [大] [中] [小]【麻醉選擇】 (一)局部麻醉 ： 表淺的黏膜下膿腫切開(kāi)引流、 拔除松動(dòng)的乳牙或恒牙等可用表面麻醉。 ： 口腔頜面部軟組織手術(shù)以及牙及牙槽外科手術(shù)多采用浸潤(rùn)麻醉。 ： 頜骨和牙的手術(shù)以及有廣泛的疤痕組織或炎癥感染的頜面部進(jìn)行手術(shù)時(shí)， 可采用神經(jīng)阻滯麻醉。 (二)全身麻醉 凡手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或難以維持呼吸道暢通，或術(shù)中需采取特殊體位以及精神緊張、 嬰幼兒手術(shù)， 均需在全身麻醉下進(jìn)行。 【解剖基礎(chǔ)】 (一)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維組成運(yùn)動(dòng)根，感覺(jué)神經(jīng)纖維組成感覺(jué)根。感覺(jué)根從三叉神經(jīng)節(jié)向前發(fā)出三大分支，即眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)(圖519)。其中與口腔頜面手術(shù)麻醉更密切的為上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)。 ： 上頜神經(jīng)自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后， 出圓孔，經(jīng)翼腭窩、眶下溝、眶下管，出眶下孔續(xù)于眶下神經(jīng)，分布于面部下瞼、眶下、鼻側(cè)和上唇的皮膚。上頜神經(jīng)的主要分支有： (1)眶下神經(jīng)： 眶下神經(jīng)為上頜神經(jīng)的終末支，它經(jīng)眶下裂、眶下溝、眶下管，出眶下孔， 分布于下瞼、眶下、鼻翼和上唇的皮膚黏膜。 (2)顴神經(jīng)： 從翼腭窩發(fā)出， 經(jīng)眶下裂進(jìn)入眶內(nèi)， 穿眶外壁至顴、 顳部皮膚。