【文章內(nèi)容簡介】 置肛：消炎痛拴1/31/2支* 肌注：柴胡24ml；安痛定2ml；* 靜脈：；人工冬眠* 注意發(fā)熱可加強宿主的免疫反應(yīng)，而定期給予退熱藥物可掩蓋疾病過程延誤診斷和更換抗生素的時機。因此給予退熱治療應(yīng)有充分的理由，例如病人因發(fā)熱而極度不適、高熱引起意識障礙（尤其是老年人）或不耐受高代謝狀態(tài)的心臟病 注意高熱不顯性失水增加以及退熱時大汗易引起血容量不足，尤其是老年人呼吸困難1. 低氧的常見原因 FiO2低：如高原病 通氣不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌無力，氣道梗阻等，常伴有PaCO2升高 彌散障礙：如肺水腫、肺間質(zhì)病、卡氏肺孢子菌肺炎 V/Q比例失調(diào)：最常見也是最重要的低氧病因，見于幾乎所有肺彌漫性病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水腫、肺間質(zhì)病等。 分流：對高濃度吸氧反應(yīng)差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓塞、肺不張、氣胸等2. 鑒別診斷 呼吸* 肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影* 氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。對于瘦高體型、肺大泡、有鎖骨下靜脈置管或機械通氣的病人尤應(yīng)警惕* 肺栓塞：通過病史/查體常很難確診或排除，但應(yīng)盡早考慮* 誤吸：常見于意識障礙的病人* 支氣管痙攣：可發(fā)生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD* 上氣道梗阻：常急性發(fā)作，有喉鳴和三凹征。應(yīng)牢記上氣道梗阻的病人早期往往沒有血氧下降* ARDS：常見于有其它基礎(chǔ)病的住院病人（如全身性感染），進展快，雙肺彌漫侵潤影，PaO2/FiO2200，排除左心壓力升高 心臟* 心梗/心絞痛：可以表現(xiàn)為呼吸困難* 心衰：常見于靜脈輸液的老年人，多有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，例如缺血性心臟病* 心律失常：即使沒有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困難* 心包填塞：當(dāng)病人右心衰體征更突出時應(yīng)考慮此問題 代謝性酸中毒：代償性呼吸增快以呼出CO2 貧血：病史/查體容易遺漏，尤其是隱匿的急性失血 焦慮：常見，但應(yīng)是除外性診斷3. 評價 病史* 呼吸困難發(fā)生的快慢* 相關(guān)癥狀（咳嗽、胸痛、心悸、發(fā)熱）* 發(fā)病前病情及用藥的變化（包括靜脈輸液）* 相關(guān)既往史和入院診斷 查體* 生命體征：一旦病人主訴氣短，應(yīng)馬上檢查生命體征（包括氧飽和度），并決定是否需立刻處理* 肺：注意有無哮鳴音、羅音、喘鳴音，呼吸音是否對稱。應(yīng)牢記嚴(yán)重氣道阻塞疾病和氣胸聽不到呼吸音* 心臟：注意有無頸靜脈充盈、頸動脈搏動異常、心率/心律、雜音或心包摩擦音* 注意四肢水腫（注意是單側(cè)還是雙側(cè)？）和末梢血液灌注情況（注意肢體溫度、毛細(xì)血管征、發(fā)紺）* 精神狀態(tài)：如果病人出現(xiàn)意識障礙應(yīng)考慮氣管插管 輔助檢查* 胸片、ECG、血氣、血常規(guī)* 越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善檢查，不要遺漏4. 初步處理 氧療* 吸氧是首要處理* 即使有CO2儲留也應(yīng)予吸氧，可用Venturi面罩控制FiO2，一般不會在短短數(shù)分鐘內(nèi)就發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制* 處理的目標(biāo)是PaO260mmHg，或SpO292%。可用鼻導(dǎo)管（最大FiO2約40%）、普通面罩（可達(dá)50%）和儲氧面罩（可達(dá)90%），麻醉機可提供純氧。后面三種應(yīng)用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考慮Venturi面罩）* 其他問題包括氣道濕化、排痰、血氣結(jié)果的分析和氣管插管等。如有問題，盡早呼總住院醫(yī)師 b受體激動劑* 治療氣道痙攣（哮喘/COPD）* 要記住除了哮喘/COPD，還有許多其它疾病可引起哮鳴音（如充血性心衰和肺炎），血腦鈉肽水平有助于鑒別 利尿劑* 病史和查體提示可能有充血性心衰的病人考慮應(yīng)用速尿 評價是否有氣管插管指征（參見危重疾病：機械通氣）。部分病人可考慮應(yīng)用無創(chuàng)通氣（參見危重疾?。簾o創(chuàng)通氣） 一旦病人病情相對平穩(wěn)，同時有了檢查回報，針對病因治療胸痛1. 立即檢查生命體征（包括SpO2）2. 對于所有胸痛病人，心電圖檢查是必需的！應(yīng)該一邊問病史一邊做心電圖，注意和以前的心電圖進行比較3. 看一下交班記錄和病程記錄4. 病史詢問和查體注意：首先要除外某些致命性的疾病，這比明確診斷更重要。常見的致命性疾病有 急性心肌梗塞/不穩(wěn)定性心絞痛：有危險因素，典型癥狀是壓榨性胸悶/痛、疼痛向左頜/左上肢放射。伴惡心/嘔吐/出汗/心動過緩者提示病情嚴(yán)重，要特別關(guān)注；及時復(fù)查ECG和心肌酶 主動脈夾層：撕裂樣疼痛、有高血壓和吸煙史，向背部放射，雙側(cè)脈搏/血壓不對稱 氣胸：COPD史、外傷史、聽診呼吸音減低，叩診過清音、氣管向健側(cè)偏移和低氧血癥 肺栓塞：呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血癥、咯血 食道穿孔和縱隔炎：多見于術(shù)后病人5. 其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性潰瘍、食道痙攣、食道念珠菌病、帶狀皰疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎（Tietze綜合征）、焦慮（除外性診斷）6. 治療：如果疑診心絞痛，予鼻導(dǎo)管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收縮壓100mmHg時停用）。記住硝酸甘油有效的胸痛并不一定就是心絞痛。如果無效，還可試用其它抗心絞痛藥物，包括 硝酸甘油靜脈泵入 如無禁忌癥，予阿斯匹林300mg嚼服 美托洛爾5mg靜脈注射q5min3（COPD/哮喘和心力衰竭者慎用） 嗎啡24mg皮下注射（注意血壓，警惕過度鎮(zhèn)靜）7. 如疑診主動脈夾層，應(yīng)心電監(jiān)護，及時轉(zhuǎn)入ICU/MICU，應(yīng)用b阻滯劑。安排急診CT或心臟超聲圖檢查，請心臟外科會診。如果夾層發(fā)生在升主動脈近端，可能導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全，ECG可呈右冠供血區(qū)缺血性表現(xiàn)8. 如疑診氣胸，拍胸片證實。如肺壓縮30%，請胸外科行胸腔置管和閉式引流。如果是張力性氣胸，直接在患側(cè)第2肋鎖骨中線處插入大號針頭排氣，不能因為等胸片回報而耽誤治療9. 如高度疑診肺栓塞，盡可能約CT肺動脈造影或肺V/Q顯像，及時開始抗凝治療。大面積或次大面積肺栓塞考慮溶栓10. 胸痛消失后一定要復(fù)查ECG并記錄整個過程尿量減少1. 正常尿量：；少尿：400ml/d，無尿：100ml/d首先確認(rèn)所記尿量是否可信 如病人留置尿管，沖洗尿管以確定尿管是否通暢 如未留置尿管，仔細(xì)詢問尿量變化的趨勢。注意每日體重變化2. 檢查病人評價容量狀態(tài)。尤其要注意 神志情況 粘膜、皮膚有無蒼白/干燥、水腫，皮溫如何，有無口渴 有無頸靜脈充盈，有無羅音（肺水腫） 腹部能否捫及膀胱 老年男性要檢查前列腺3. 突然無尿大多提示尿路梗阻。還應(yīng)考慮 慢性腎衰急性加重 腎前性因素（心衰、容量不足） 腎小球疾病4. 盡早除外梗阻性腎?。嚎捎谂拍蚝蠓胖媚蚬軠y殘余尿量。如200ml則提示膀胱尿潴留，應(yīng)留置尿管。尿潴留的常見原因包括：前列腺肥大、藥物的抗膽堿能副作用（阿托品、6542等）5. 處理：腎衰原因可分為腎前性、腎性和腎后性。（見腎臟疾?。杭毙阅I功能衰竭） 如病人不存在容量負(fù)荷過多或梗阻性因素，也無充血性心衰病史，可進行容量負(fù)荷試驗（250500ml生理鹽水快速靜點，半小時內(nèi)點完）。如果試驗有效，則繼續(xù)按腎臟疾病章節(jié)中所述進行處理 要始終對容量不足、心輸出量下降、感染或全身性感染、造影劑腎病和藥物腎毒性保持高度警惕 注意有無容量過多、酸中毒和高鉀血癥等需急診透析的情況 很多藥物需調(diào)整劑量6. 如果病人有充血性心衰或容量過多，可予利尿劑。尿量增加有利于簡化臨床處理，但不清楚能否改善預(yù)后，因此不推薦單純?yōu)榱嗽黾幽蛄慷褂美騽?如果病人腎臟功能尚好而又充分水化時，通常會有自發(fā)利尿，此時將輸液速度調(diào)慢即可 如有充血性心衰，可予速尿2080mg靜脈注射 對于無尿/少尿型腎衰，及時透析治療7. 并發(fā)癥：心衰、消化道出血、意識障礙、電解質(zhì)紊亂（尤其是高鉀）和心律失常的發(fā)生。急性并發(fā)癥常常是急診透析的指征頭痛1. 頭痛是常見的臨床主訴，出現(xiàn)以下情況應(yīng)警惕嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。盒陆霈F(xiàn)的頭痛，“有生以來最嚴(yán)重”的頭痛，進行性加重的頭痛，異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，發(fā)熱，惡性嘔吐，彎腰、提重物或咳嗽時誘發(fā)頭痛，因頭痛而影響睡眠或夜間痛醒，年齡大于55歲2. 易導(dǎo)致頭痛的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病 腦膜炎：發(fā)熱，頸痛/頸強直。立即行腰穿明確診斷，不要拖到第二天！若能行頭顱CT排除顯著的高顱壓則更好。應(yīng)立即開始抗生素治療。參見感染性疾病：腦膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔出血（參見神經(jīng)疾?。耗X出血）：突發(fā)性，頸強直，極劇烈的頭痛（“有生以來最嚴(yán)重”的頭痛）。如果已確診該病，頭痛突然加重，需考慮梗阻性腦積水，應(yīng)抬高床頭，靜點甘露醇，請神經(jīng)外科會診有無必要側(cè)腦室引流 腫瘤：嚴(yán)重程度不一，常在臥位或低頭時加重，可因頭痛而影響睡眠，MRI的診斷價值最大 青光眼：老年人，眼痛，睫狀充血，視物模糊，瞳孔中度散大 顳動脈炎：參見風(fēng)濕性疾?。貉苎?. 反復(fù)出現(xiàn)，頭痛性質(zhì)無變化的良性頭痛 偏頭痛：常有視覺先兆，畏光，惡心/嘔吐。累及半側(cè)頭部，睡眠有助于緩解，陽性家族史。偏頭痛常持續(xù)數(shù)小時到數(shù)日。大多在30歲前首次出現(xiàn)癥狀。治療：確認(rèn)觸發(fā)因素（精神壓力，月經(jīng)，避孕藥，疲勞，巧克力，酒精，咖啡因）。急性期終止發(fā)作（NSAIDs，舒馬曲普坦，麥角胺），預(yù)防發(fā)作（b受體阻滯劑，三環(huán)類藥物，鈣通道阻滯劑，抗驚厥藥） 叢集性頭痛：常見于2050歲的男性。單側(cè)，眶周/眶后痛，疼痛劇烈，發(fā)作有周期性。每天發(fā)作一到數(shù)小時，50%的病人發(fā)作期對酒精敏感。終止發(fā)作：吸氧6/min15分鐘，舒馬曲普坦短期治療。預(yù)防（鈣通道阻滯劑，麥角胺，鋰鹽） 三叉神經(jīng)痛：疼痛為脈沖或槍擊樣，分布多在三叉神經(jīng)第3支支配區(qū)域，第1支少見；單側(cè)受累，有觸發(fā)點，持續(xù)數(shù)秒。治療：抗驚厥藥（初治予卡馬西平，起始劑量200mg/d），鋰鹽；若藥物治療無效，可考慮手術(shù)解壓或神經(jīng)射頻消融 緊張性頭痛：常與精神壓力有關(guān)，多為全頭痛，有頭顱壓迫感，對于心理治療及一般鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)良好意識改變（AMS）1. 鑒別診斷：（記憶要訣：MOVE STUPID） 代謝（Metabolic）：VitB1VitB1缺乏，肝性腦病 缺氧（Oxygen）：包括缺氧、貧血和腦灌注減少。見于高碳酸血癥、貧血、缺血性腦卒中、感染性休克和一氧化碳中毒 血管（Vascular）：腦卒中、出血（腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下，硬膜外）、血管炎、血栓性血小板減少性紫癲、DIC 電解質(zhì)（Electrolytes）：低鈉，高/低血鈣，高血鎂，低血磷 內(nèi)分泌（Endocrine）：高/低血糖（切記低血糖除彌漫性腦病外還能導(dǎo)致局灶體征），甲亢/甲減，血皮質(zhì)醇水平升高/降低 癲癇（Seizures）：發(fā)作后（意識障礙），癲癇持續(xù)狀態(tài)，復(fù)雜部分發(fā)作 腫瘤（Tumor）、創(chuàng)傷（Trauma）、毒物（Toxins）、體溫（Temperature）：高熱或低體溫 尿毒癥（Uremia）：也包括透析失衡綜合征 精神性（Psychiatric）：排除性診斷 感染（Infection）：任何類型，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和感染性休克 藥物（Drugs）和退行性病（Degenerative）：如Alzheimer病，帕金森病和Huntington病2. 初步評估 立即查指血血糖和血氣 鼻導(dǎo)管或面罩給氧，注意病人氣道是否通常，有無嗆咳反射* 需注意的關(guān)鍵癥狀：發(fā)熱，心動過速，氧飽和度下降，肌陣攣（尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷），震顫（戒斷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過度興奮），撲翼樣震顫（肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒）。以上表現(xiàn)均提示代謝異常可能性大* 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：參見神經(jīng)疾?。喝绾螜z查昏迷病人* 輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血鈣/磷/鎂，尿常規(guī)，ECG，血和尿培養(yǎng)，胸片以及毒物鑒定* 在有局灶定位體征或有腦血管事件危險的病人，應(yīng)行頭顱CT。若出現(xiàn)腦疝（瞳孔不等大），應(yīng)及時請神經(jīng)外科會診，并及時予甘露醇，考慮機械通氣* 腰穿：對有發(fā)熱或腦膜炎體征的病人，參見感染性疾?。耗X膜炎及操作：腰穿急性腹痛右上腹上腹左上腹肝臟：膿腫/腫瘤破裂、急性肝炎膽系：膽囊炎/膽管炎、蛔蟲、膽絞痛、膽囊扭轉(zhuǎn)、穿孔結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌腹外：胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、心梗、肺炎胃十二指腸：胃腸炎、粘膜脫垂、潰瘍、腫瘤、穿孔、胃擴張、扭轉(zhuǎn)胰腺：胰腺炎、膿腫腹主動脈和門靜脈：動脈瘤/夾層、門靜脈/肝靜脈血栓形成腹外：心梗、心包炎脾：梗塞、破裂、扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：腸梗阻、結(jié)腸癌腹外：膈胸膜炎、肋間神經(jīng)痛右腰腹臍周左腰腹腎：結(jié)石、梗塞、腎盂腎炎、破裂輸尿管：結(jié)石、血塊胰腺：同上小腸：出血壞死性腸炎、腸梗阻、套疊、扭轉(zhuǎn)、穿孔腸系膜：急性動脈栓塞、動脈粥樣硬化、靜脈血栓形成、淋巴結(jié)炎同右側(cè)右下腹下腹左下腹闌尾：炎癥、穿孔、膿腫回腸：炎性腸病、憩室炎、疝氣附件：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂、輸卵管炎急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位、痛經(jīng)結(jié)腸：同右側(cè)、急性乙狀結(jié)腸憩室炎附件：同右側(cè)彌漫性或部位不定腹膜：腹膜炎腸：穿孔、機械性腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)代謝：尿毒癥、卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、高脂血癥、低鈣、低鈉中毒：鉛、鉈風(fēng)濕性疾?。哼^敏性紫癜、結(jié)締組織?。ㄈ鏢LE、白塞病、血管炎）神經(jīng)：癲癇、神經(jīng)官能性、脊柱病變惡心嘔吐1. 一線藥物 異丙嗪（非那根），Prn 胃復(fù)安10mg 口服/靜脈注射q46h Prn2. 二線藥物 格拉司瓊和昂丹司瓊，通常僅用于化療或抗膽堿能藥物過量引起的惡心/嘔吐3. 注意 嘔吐可能由于腹腔內(nèi)病變造成，也可能由于系統(tǒng)