住院醫(yī)師危重疾病夜班臨床處理手冊(cè)(編輯修改稿)
2025-09-06 13:31 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 考慮給NaHCO3l 若pH，若呼吸頻率達(dá)到35時(shí)，pH仍，考慮給NaHCO3同時(shí)以1ml/kg（IBW）的速度調(diào)高潮氣量直至pH。此時(shí)允許Pplat超過(guò)目標(biāo)值l 若pH，調(diào)低頻率直至病人呼吸頻率呼吸機(jī)設(shè)定頻率。設(shè)定頻率最低為69. 吸呼比目標(biāo)值為1:11:3：調(diào)節(jié)吸氣流速和吸氣波型以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)10. 如果病人氧合仍然很差怎么辦l 考慮使用肌松藥，可降低呼吸肌氧耗，并根本上除外人機(jī)對(duì)抗的可能性l 間斷地調(diào)高PEEP以張開(kāi)更多塌陷的肺泡（稱之為“肺復(fù)張”，部分肺泡需要很高的壓力才能保持開(kāi)放），有時(shí)肺復(fù)張的效果需要幾個(gè)小時(shí)才能表現(xiàn)出來(lái)l 俯臥位通氣l 如果上述措施都失敗了，試試其他的模式（例如PCV）11. 若病人符合以下標(biāo)準(zhǔn)，可開(kāi)始制定脫機(jī)計(jì)劃l FiO2≤8（只要這些數(shù)值低于前一天水平）l 有自主呼吸（調(diào)低呼吸頻率看一看）l 沒(méi)有升壓藥物的情況下收縮壓≥90mmHg 機(jī)械通氣的常見(jiàn)問(wèn)題1. 如果病人出現(xiàn)急性呼吸窘迫，可按以下方式處理l 將病人和呼吸機(jī)斷開(kāi)l 用100%純氧對(duì)病人手動(dòng)輔助通氣（簡(jiǎn)易呼吸器或麻醉機(jī)）l 如果病人生命體征不穩(wěn)定，牢記心肺復(fù)蘇的ABCl 快速查體（肺部聽(tīng)診）l 檢查氣道是否通暢，手動(dòng)通氣是否阻力很高l 除外氣胸，氣道梗阻或其他氣道異常l 檢查氣道峰壓（Ppeak）和平臺(tái)壓（Pplat）252。 若Ppeak和Pplat都很高（肺順應(yīng)性下降，即“硬肺”）：考慮肺水腫，肺實(shí)變，肺炎，ARDS，肺不張，插管誤入主支氣管，張力性氣胸以及胸廓順應(yīng)性下降252。 若氣道峰壓很高而平臺(tái)壓正常（氣道問(wèn)題）：考慮支氣管痙攣，粘液栓，分泌物，管路梗阻以及病人咬住插管252。 若氣道峰壓和平臺(tái)壓都很低（管路連接問(wèn)題）：考慮管路連接不好或氣道漏氣l 行胸片檢查2. 伴有氣道壓力升高的呼吸機(jī)故障l 張力性氣胸→立即在鎖骨中線第2肋間插入粗針頭，如果病人生命體征不穩(wěn)定先予處理，千萬(wàn)不要因?yàn)榈刃仄R治療！l 粘液栓，分泌物或出血等導(dǎo)致氣道梗阻→加強(qiáng)吸痰l 管路梗阻→檢查呼吸機(jī)回路l 誤入主支氣管（通常在右側(cè)）→將插管稍向外拔，行胸片檢查l 躁動(dòng)，疼痛，焦慮以及燥狂→予以相應(yīng)治療l 大面積肺不張→肺復(fù)張（增加潮氣量和PEEP）l 支氣管痙攣→予以霧化l 胸廓順應(yīng)性下降l 病人咬住插管或人機(jī)對(duì)抗（焦慮，咳嗽）→予以鎮(zhèn)靜3. 不伴有氣道壓力升高的機(jī)械通氣問(wèn)題l 非張力性氣胸→通過(guò)胸片證實(shí)，插胸管使肺復(fù)張l 管路斷開(kāi)或呼吸機(jī)故障→解除故障或更換呼吸機(jī)l 氣囊充氣不足→重新充氣并確認(rèn)位置l 氣管插管脫出→重新插管l 高內(nèi)源性PEEP→降低呼吸頻率，降低吸呼比（延長(zhǎng)呼氣時(shí)間），降低潮氣量，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，降低呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP，檢查呼吸機(jī)呼氣端有無(wú)梗阻l 肺栓塞l 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂4. 其他常見(jiàn)的呼吸機(jī)問(wèn)題l 潮氣量過(guò)低→檢查有無(wú)氣囊漏氣，支氣管胸膜瘺或流速過(guò)低l 呼吸頻率過(guò)快→病人病情有無(wú)變化，查血?dú)猓u(píng)價(jià)有無(wú)必要增加頻率或潮氣量l 分鐘通氣量過(guò)高→檢查有無(wú)過(guò)度通氣（神經(jīng)源性，躁動(dòng)，呼吸機(jī)設(shè)置不合理），高代謝狀態(tài)（全身性感染，發(fā)熱，癲癇，酸中毒）或無(wú)效通氣（死腔過(guò)大） 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）1. 背景l(fā) 機(jī)械通氣超過(guò)48h發(fā)生的肺炎l ICU最常見(jiàn)的院內(nèi)獲得性感染（652例/100例ICU病人）l 病人插管后每天患VAP的風(fēng)險(xiǎn)為1%3%l 機(jī)械通氣2周后幾乎60%的病人患VAPl VAP延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間并增加病死率2. 危險(xiǎn)因素l 病人方面：60歲、血ALB、ARDS、COPD、昏迷、鼻竇炎l 醫(yī)源性方面：機(jī)械通氣超過(guò)48h、氣管切開(kāi)、抑酸劑、肌松藥、鎮(zhèn)靜過(guò)度、鼻胃管、仰臥位、再次插管3. 診斷l(xiāng) 傳統(tǒng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸片上新出現(xiàn)的侵潤(rùn)影，發(fā)熱，中性粒細(xì)胞升高，從氣管插管中吸出膿性分泌物。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)最大的問(wèn)題是敏感性高，而特異性低，會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷l(xiāng) 原因是氣管插管后下呼吸道的細(xì)菌定植非常常見(jiàn)，定植細(xì)菌不一定是導(dǎo)致VAP的致病菌；ICU/MICU病人很多其他肺部病變也會(huì)表現(xiàn)為侵潤(rùn)影，例如肺水腫，肺不張，ARDS等，在影像上無(wú)法與VAP區(qū)分l 過(guò)度診斷的后果是進(jìn)行不必要的抗生素治療，增加醫(yī)療費(fèi)用和細(xì)菌耐藥l 經(jīng)氣管插管吸痰：敏感性高（90%）而特異性差（50%），因此若經(jīng)氣管插管吸出物的培養(yǎng)為陰性，則VAP的可能性很小l 新的診斷方法：支氣管肺泡微量灌洗（微量BAL）252。 使用保護(hù)性導(dǎo)管對(duì)下呼吸道進(jìn)行灌洗252。 需經(jīng)充分訓(xùn)練的醫(yī)生進(jìn)行這一工作252。 定量分析：微生物培養(yǎng)104為陽(yáng)性4. 治療l 如果VAP的診斷很明確但還沒(méi)有病原學(xué)資料，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的藥敏情況盡快開(kāi)始廣譜抗生素治療（可咨詢細(xì)菌室）l 培養(yǎng)結(jié)果明確后盡快換用窄譜抗生素并進(jìn)行微量BAL以指導(dǎo)治療l 療程：252。 大多數(shù)致病菌8天療程和15天療程效果一樣，且抗生素使用更少252。 如果VAP的病原是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單孢菌），8天療程和15天療程效果一樣，但前者復(fù)發(fā)率較高，因此這類病人的療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)5. 預(yù)防l 盡早制定脫機(jī)方案并盡快脫機(jī)l 盡可能減少?gòu)V譜抗生素使用l 用硫糖鋁而不是抑酸藥預(yù)防低危病人的應(yīng)激性潰瘍l 隔離已經(jīng)感染多藥耐藥的高危病原體的病人l 半臥位（抬高床頭30度以上）l 避免過(guò)度鎮(zhèn)靜l 由于VAP的致病菌主要來(lái)自于口咽部的分泌物，有條件可考慮持續(xù)聲門(mén)下吸引l 醫(yī)務(wù)人員一定要勤洗手！ 晶體液和膠體液1. 定義l 晶體液：水和電解質(zhì)組成的靜脈液體（如NS、林格氏液（LR）、5%GNS）l 膠體液：含有不能透過(guò)膜的大顆粒的靜脈液體（如羥乙基淀粉，白蛋白，血漿等）2. 白蛋白l SAFE研究：這一雙盲RCT包括了7000例存在低血容量的ICU病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與生理鹽水相比，采用白蛋白擴(kuò)容的病人第28天的臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯差別l 這一大樣本的RCT得出的結(jié)論和先前的一系列小樣本研究的薈萃分析結(jié)果矛盾，該分析認(rèn)為對(duì)存在低血容量、燒傷和低白蛋白血癥的重癥病人使用白蛋白增加病死率l 研究表明對(duì)于肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病人可以從白蛋白治療中獲益l 白蛋白可能有助于預(yù)防某些病人（
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