七彩夢(mèng)-人工耳蝸國家項(xiàng)目申請(qǐng)表電子版(編輯修改稿)
2025-08-31 22:46 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 孩子的術(shù)后康復(fù)有非常重要的作用，原則上建議患者應(yīng)在手術(shù)醫(yī)院或有條件的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行術(shù)后調(diào)機(jī)。（5）要在術(shù)前選擇確定康復(fù)機(jī)構(gòu)。為了保障每位接受人工耳蝸救助的孩子得到科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)服務(wù)，國家項(xiàng)目辦公室在全國范圍內(nèi)選擇確定了定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，家長(zhǎng)在申請(qǐng)時(shí)自主選擇確定其中1家康復(fù)機(jī)構(gòu)并簽訂協(xié)議。凡申請(qǐng)人工耳蝸項(xiàng)目的孩子必須在自行選定的定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受術(shù)后一學(xué)年（10個(gè)月）的康復(fù)訓(xùn)練，并配合項(xiàng)目術(shù)后長(zhǎng)期的跟蹤評(píng)估。（6）家庭要有專人陪伴孩子配合康復(fù)機(jī)構(gòu)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。人工耳蝸植入后孩子要想得到好的康復(fù)效果，需要長(zhǎng)期的康復(fù)，家長(zhǎng)在此過程中起著重要的、不可替代的作用，要求家長(zhǎng)在植入前及康復(fù)過程中接受機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)。（7）家長(zhǎng)要對(duì)術(shù)后康復(fù)效果有適當(dāng)?shù)钠谕?。術(shù)后康復(fù)效果與多種因素有關(guān)，如患者聽力損失程度、術(shù)前及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況、家長(zhǎng)配合程度、孩子智力水平和個(gè)體差異以及目前的醫(yī)療水平難以預(yù)測(cè)的問題等，因此，如術(shù)后康復(fù)效果未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，家長(zhǎng)應(yīng)予理解并堅(jiān)持長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練。 （8）產(chǎn)品的長(zhǎng)期維護(hù)、保養(yǎng)。人工耳蝸本身是一種電子裝置，使用時(shí)要注意維護(hù)和保養(yǎng)。使用中如遇問題應(yīng)及時(shí)與實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院或人工耳蝸公司聯(lián)系處理，在保修期內(nèi)產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障導(dǎo)致使用者不能正常使用的，由耳蝸公司負(fù)責(zé)免費(fèi)維修；在保修期外產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障的由申請(qǐng)家庭自行承擔(dān)維護(hù)修費(fèi)用。知情同意書我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)項(xiàng)目的介紹，知道人工耳蝸植入可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和申請(qǐng)的準(zhǔn)備及要求。我自愿申請(qǐng)并做以下承諾：●我承諾自愿承擔(dān)人工耳蝸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；●我能夠積極配合手術(shù)植入后調(diào)機(jī)工作，并做好相關(guān)費(fèi)用的準(zhǔn)備●我們會(huì)陪伴孩子做好術(shù)后長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練；●我對(duì)人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果已有適當(dāng)?shù)钠谕?，?duì)術(shù)后康復(fù)效果能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)有心理準(zhǔn)備?！裎乙炎栽高x擇確定在（______________ ______）接受至少一學(xué)年（10個(gè)月）的康復(fù)訓(xùn)練，并配合項(xiàng)目的長(zhǎng)期術(shù)后跟蹤評(píng)估。如擅自離開不接受定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)訓(xùn)練，項(xiàng)目提供的康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用將被終止。 ●我承諾無償提供孩子評(píng)估音像資料用于項(xiàng)目宣傳和學(xué)術(shù)交流報(bào)告。●我自愿申請(qǐng)“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃—聾兒（人工耳蝸）康復(fù)項(xiàng)目”，遵守項(xiàng)目的有關(guān)要求，服從項(xiàng)目的審核、耳蝸產(chǎn)品、手術(shù)醫(yī)院等內(nèi)容的安排。聽障兒童姓名（申請(qǐng)者）：________________ 法定監(jiān)護(hù)人簽字（申明人）：________________簽字日期： 年 月 日人工耳蝸救助申請(qǐng)表一、聽障兒童一般情況：聽障兒童姓名性 別出生年月日 年 月 日民 族身份證號(hào)碼戶籍所在地 ?。ㄊ校? 市（區(qū)/縣） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會(huì) 街（胡 同 / 小 區(qū) / 村 街） 號(hào)(樓) 單元 室現(xiàn)居住地址 ?。ㄊ校? 市（區(qū)/縣） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會(huì) 街（胡 同 / 小 區(qū) / 街） 號(hào)(樓) 單元 室通訊地址戶籍所在地 □ 現(xiàn)居住地址 □居住地住宅電話郵編二、家庭基本情況：是否單親：是□ 否□ 父親姓名職 業(yè)文化程度工作單位聯(lián)系電話聽力狀況： 母親姓名職 業(yè)文化程度聽力狀況：工作單位聯(lián)系電話共同生活的家庭其他成員信息姓名性別與申請(qǐng)人關(guān)系職業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)狀況：1家庭總?cè)丝跀?shù) 人，家庭年人均收入 元（家庭年人均收入=上年度家庭總收入247。家庭總?cè)丝跀?shù)）2家庭承擔(dān)能力家庭無力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費(fèi)用 □家庭僅有承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機(jī)、設(shè)備維護(hù)費(fèi)用 □家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費(fèi)用 □三、病史詢問（以下內(nèi)容由專業(yè)人員協(xié)助填寫）（一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正常 □ 畸形 □； 右耳：正常 □ 畸形 □耳道
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