七彩夢(mèng)-人工耳蝸國家項(xiàng)目申請(qǐng)表電子版-文庫吧在線文庫
【正文】 年 月 日 評(píng)估日期： 年 月 日評(píng)估機(jī)構(gòu)： 評(píng)估人： 希︱內(nèi)學(xué)習(xí)能力測驗(yàn)測試項(xiàng)智齡\學(xué)習(xí)年齡測試結(jié)果得分穿珠中位數(shù)智齡記顏色辨認(rèn)圖百分位數(shù)聯(lián)想折紙智商／學(xué)習(xí)能力商短記憶力擺方木完成圖格雷費(fèi)斯智力測驗(yàn)測試項(xiàng)智齡（月）發(fā)育商運(yùn)動(dòng)手眼協(xié)調(diào)操作總計(jì)★說明：以上兩項(xiàng)測試根據(jù)受試者年齡選做其一克氏孤獨(dú)癥行為量表得分Rutter兒童行為問卷得分行為觀察描述：十八、復(fù)印件粘貼處：此頁粘貼檢查結(jié)果復(fù)印件，內(nèi)容如下：裸耳測聽報(bào)告單復(fù)印件助聽聽閾評(píng)估報(bào)告單復(fù)印件聽性腦干反應(yīng)（ABR）測試報(bào)告單復(fù)印件（附圖）聲導(dǎo)抗測試報(bào)告單復(fù)印件（附圖）耳聲發(fā)射（OAE）測試報(bào)告單復(fù)印件（附圖）40Hz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試報(bào)告單復(fù)印件（附圖）顳骨CT報(bào)告單復(fù)印件顱腦磁共振成像（MRI）報(bào)告單復(fù)印件（如果有檢查報(bào)告粘貼此處）聽覺言語能力評(píng)估報(bào)告單復(fù)印件學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報(bào)告單復(fù)印件核對(duì)人簽字：核對(duì)日期：審批意見表聽障兒童姓名出生日期年 月 日省殘聯(lián)推薦意見單位蓋章： 負(fù)責(zé)人簽字： 日期：省項(xiàng)目專家組審核意見終審 意見通過未通過未通過原因○○復(fù)篩結(jié)果定點(diǎn)醫(yī)院通過未通過未通過原因○○備注24。使用中如遇問題應(yīng)及時(shí)與實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院或人工耳蝸公司聯(lián)系處理，在保修期內(nèi)產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障導(dǎo)致使用者不能正常使用的，由耳蝸公司負(fù)責(zé)免費(fèi)維修；在保修期外產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障的由申請(qǐng)家庭自行承擔(dān)維護(hù)修費(fèi)用。為了保障每位接受人工耳蝸救助的孩子得到科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)服務(wù)，國家項(xiàng)目辦公室在全國范圍內(nèi)選擇確定了定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，家長在申請(qǐng)時(shí)自主選擇確定其中1家康復(fù)機(jī)構(gòu)并簽訂協(xié)議。了解項(xiàng)目內(nèi)容可以通過：（1）省殘聯(lián)項(xiàng)目辦公室、當(dāng)?shù)貧埪?lián)康復(fù)部、聾兒康復(fù)中心；（2）登陸網(wǎng)站：； 申報(bào)審核流程
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