七彩夢(mèng)-人工耳蝸國(guó)家項(xiàng)目申請(qǐng)表電子版-免費(fèi)閱讀
【正文】 ●我承諾無(wú)償提供孩子評(píng)估音像資料用于項(xiàng)目宣傳和學(xué)術(shù)交流報(bào)告。術(shù)后康復(fù)效果與多種因素有關(guān)，如患者聽(tīng)力損失程度、術(shù)前及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況、家長(zhǎng)配合程度、孩子智力水平和個(gè)體差異以及目前的醫(yī)療水平難以預(yù)測(cè)的問(wèn)題等，因此，如術(shù)后康復(fù)效果未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，家長(zhǎng)應(yīng)予理解并堅(jiān)持長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練。人工耳蝸植入術(shù)一個(gè)月后要在手術(shù)醫(yī)院開(kāi)機(jī)，開(kāi)機(jī)后按專業(yè)人員要求進(jìn)行調(diào)機(jī)，術(shù)后開(kāi)機(jī)及4次調(diào)機(jī)免費(fèi)，以后調(diào)機(jī)按當(dāng)?shù)厥召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。 【2】家庭經(jīng)濟(jì)收入證明：在職人員需出具所在單位核準(zhǔn)蓋章并簽字的收入證明；離退休人員和失業(yè)人員由退休金和失業(yè)救濟(jì)金發(fā)放單位出具；無(wú)工作單位的由戶籍所在街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）出具收入證明。（四） 第三項(xiàng)由專業(yè)人員協(xié)助聽(tīng)障兒童法定監(jiān)護(hù)人如實(shí)填寫(xiě)。三、 此表由十八項(xiàng)內(nèi)容組成，具體填寫(xiě)要求說(shuō)明如下：（一） 此表用藍(lán)色、黑色簽字筆或鋼筆完整填寫(xiě)，表中各項(xiàng)內(nèi)容如有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)視為無(wú)效申請(qǐng)。 ②經(jīng)營(yíng)性凈收入：指家庭成員從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所得的凈收入。（2）家庭有能力承擔(dān)與救助補(bǔ)貼之外的相關(guān)費(fèi)用。（6）家庭要有專人陪伴孩子配合康復(fù)機(jī)構(gòu)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。我自愿申請(qǐng)并做以下承諾：●我承諾自愿承擔(dān)人工耳蝸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；●我能夠積極配合手術(shù)植入后調(diào)機(jī)工作，并做好相關(guān)費(fèi)用的準(zhǔn)備●我們會(huì)陪伴孩子做好術(shù)后長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練；●我對(duì)人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果已有適當(dāng)?shù)钠谕?，?duì)術(shù)后康復(fù)效果能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)有心理準(zhǔn)備。家庭總?cè)丝跀?shù)）2家庭承擔(dān)能力家庭無(wú)力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費(fèi)用 □家庭僅有承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機(jī)、設(shè)備維護(hù)費(fèi)用 □家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費(fèi)用 □三、病史詢問(wèn)（以下內(nèi)容由專業(yè)人員協(xié)助填寫(xiě)）（一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正常 □ 畸形 □； 右耳：正常 □ 畸形 □耳道：左耳：正常 □ 畸形 □； 右耳：正常 □ 畸形 □鼓膜：左耳：正常 □ 穿孔 □ 充血□； 右耳：正常 □ 穿孔 □ 充血□ 耳科手術(shù)史：有 □ 無(wú)□ 唇裂：有 □ 無(wú)□ 腭裂：有 □ 無(wú)□（二）孕產(chǎn)史及生長(zhǎng)發(fā)育史母孕期：早孕感染史：有 □ 無(wú) □ 用藥史：有 □ 藥物名稱: 無(wú) □ 長(zhǎng)期接觸噪聲史：有 □ 無(wú) □ 經(jīng)常桑拿史： 有 □ 無(wú) □ 長(zhǎng)期接觸有毒物質(zhì)史：有 □ 無(wú) □ 外傷史 有 □ 無(wú) □個(gè)人史：足月產(chǎn) □ 早產(chǎn) □ 順產(chǎn) □ 難產(chǎn) □ 助產(chǎn) □ 引產(chǎn) □ 剖腹產(chǎn) □出生時(shí)缺氧 有 □ 無(wú) □ 體重 g 生長(zhǎng)發(fā)育是否正常 是 □ 否 □ （ ）既往疾病史：傳染病史 有 □ 無(wú) □ 其他疾病史 有 □ 無(wú) □遺傳性耳聾史：有 □ （與患者關(guān)系： ） 無(wú) □其它發(fā)育障礙：無(wú)□ 有□（□自閉癥 □智力 □ 視力 □ 肢體 □其它 ）（三）助聽(tīng)器使用情況耳聾確診時(shí)間： 是否佩戴助聽(tīng)器：否□ 是 □ 配戴耳：左 □ 右 □ 選配年齡： 歲 個(gè)月；助聽(tīng)器配戴時(shí)間：3個(gè)月□ 3—6個(gè)月□ 6—12個(gè)月□ 〉12個(gè)月□助聽(tīng)器類型：模擬機(jī) □ 數(shù)碼編程機(jī) □ 全數(shù)字機(jī) □助聽(tīng)器功率：中功率 □ 大功率 □ 特大功率 □助聽(tīng)器品牌型號(hào)：左耳 ；右耳 (四)申請(qǐng)者目前所在機(jī)構(gòu)：□ 機(jī)構(gòu)康復(fù)（康復(fù)時(shí)間 ____ 個(gè)月）康復(fù)起始時(shí)間： 年 月 至 年 月現(xiàn)在所在康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱： □家庭訓(xùn)練□未接受康復(fù)□普通幼兒園或?qū)W校（就讀時(shí)間 ____ 個(gè)月）就讀起始時(shí)間： 年 月 至 年 月現(xiàn)在所在普通幼兒園或?qū)W校名稱： 文件粘貼處現(xiàn)所在普通幼兒園或?qū)W校出具就讀證明原件及成績(jī)單復(fù)印件：（五）家長(zhǎng)評(píng)價(jià)申請(qǐng)者目前語(yǔ)言能力：簡(jiǎn)單交流 □ 能說(shuō)幾個(gè)詞 □ 無(wú)任何語(yǔ)言 □（六）家庭康復(fù)認(rèn)識(shí)及術(shù)后期望值家長(zhǎng)是否接受過(guò)康復(fù)培訓(xùn)：
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