七彩夢-人工耳蝸國家項目申請表電子版(存儲版)
【正文】 是 □ 否 □家長對手術(shù)植入風(fēng)險和術(shù)后康復(fù)的重要性的認識：有 □ 無 □家長對人工耳蝸植入后的期望值：能聽到聲音□ 能簡單交流□ 能正常交流□家庭中是否有專人陪伴康復(fù)：有 □ （與兒童的關(guān)系 ） 無 □法定監(jiān)護人簽字： 專業(yè)人員簽字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 四、法定監(jiān)護人及家庭其他成員戶口簿復(fù)印件文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：五、 法定監(jiān)護人身份證復(fù)印件（二代身份證正反兩面均需復(fù)?。┪募迟N處核對人簽字： 核對日期：六、家庭經(jīng)濟收入證明原件文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：七、 擬選術(shù)后康復(fù)機構(gòu)接收證明文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：八、 耳聾時間證明（18歲以內(nèi)語后聾申請者提供）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：九、行為測聽：裸耳和助聽聽閾測試報告單原件文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十、聲導(dǎo)抗測試報告單原件（附圖）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十一、聽性腦干反應(yīng)（ABR）測試報告單原件（附圖）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十二、40Hz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試報告單原件（附圖）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十三、耳聲發(fā)射（OAE）測試報告單原件（附圖）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期十四、顳骨CT報告單原件（報告中必須描述內(nèi)耳發(fā)育狀況）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十五、顱腦磁共振成像（MRI）報告單原件（如果有檢查報告粘貼此處）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十六、聽覺言語能力評估報告患者姓名： 測試日期： 年 月 日 評估人： 林氏六音覺察閾測試有察覺反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)□中打√: m □ a □ u □ I □ sh □ s □ 無察知 □聽覺整合問卷（父母問卷） 項目1項2項3項4項5項6項7項8項9項10項總分分數(shù)CAP聽覺分級問卷級別：聽覺能力評估評估內(nèi)容最大識別率得分（%）封閉式測試開放式測試語音識別韻母識別聲母識別 雙音節(jié)詞識別短句識別平均識別率得分言語能力評估評估內(nèi)容語言年齡（歲）封閉式測試開放式測試理解能力（聽話識圖）交往能力（主題對話）平均語言年齡（歲）SIR言語可懂度問卷級別：發(fā)音水平: 發(fā)音清晰 □ 能發(fā)音 □ 不能發(fā)音 □十七、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報告患者姓名： 出生日期：
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