華法林治療指南(編輯修改稿)
2025-08-31 14:41 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 R4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加， 5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。 ?以下三種方法可降低 INR： ⑴停用華法林治療 ⑵使用維生素 K1 ⑶輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物 目前尚無(wú)比較這些措施和臨床終點(diǎn)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，主要根據(jù)臨床選擇治療方法。 高 INR治療策略 （二） ? 停用華法林 INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素 K1， INR將在 24小時(shí)內(nèi)降到正常。 ? 高劑量的維生素 K1（如： 10mg）可過(guò)度降低 INR，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗。 ? 靜脈輸注 維生素 K1起效快，但可引起過(guò)敏反應(yīng)，沒(méi)有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。 ? 維生素 K1皮下注射 效果不可預(yù)測(cè)，有時(shí)起效延遲。 ? 與之相比 口服給藥 具有方便、安全、療效確切的優(yōu)點(diǎn)?？诜蛣┝康木S生素 K1能有效降低華法林引起的高 INR， INR在 410之間時(shí)，口服 K1 已足夠，當(dāng)INR10時(shí)需口服 5 mg維生素 K1 。 2022年美國(guó)心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ ACCP） 對(duì)降低高 INR的建議（一） ?⑴ INR 5時(shí)，臨床上無(wú)明顯出血，不需要快速逆轉(zhuǎn)INR，可將華法林減量或停服一次，并從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，直至 INR達(dá)到目標(biāo)范圍； ?⑵ INR在 59之間，病人無(wú)出血及高危出血傾向，可停用華法林 l2次， INR降到目標(biāo)范圍后從小量開(kāi)始使用；如果病人出血危險(xiǎn)性高，可停用華法林一次同時(shí)口服維生素 K1（ ）； ?⑶急診手術(shù)和拔牙時(shí)需要快速降低 INR，可口服維生素 K1（ 25mg） , INR將在 24小時(shí)內(nèi)降低； 2022年美國(guó)心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì) 對(duì)降低高 INR的建議（二） ?⑷ INR9但臨床上無(wú)明顯出血，可口服維生素 K1（ 35mg）， INR將在 2448小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用； ?⑸有嚴(yán)重出血或華法林過(guò)量（ INR20）時(shí)，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素 K1（ 10 mg），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。每 12小時(shí)可重復(fù)給予維生素 K1； ?⑹出現(xiàn)威脅生命的出血或嚴(yán)重的華法林過(guò)量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時(shí)緩慢 靜注 維生素 K1（ 10 mg），必要時(shí)重復(fù)使用。 出血問(wèn)題 —— 最主要的并發(fā)癥 ? 危險(xiǎn)程度和抗凝強(qiáng)度有關(guān)。 ? 其它影響因素包括：潛在的臨床疾?。煌瑫r(shí)口服阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃黏膜的藥物或其它影響維生素 K依賴凝血因子合成的藥物。 ? 嚴(yán)重出血和高齡（ 65歲）、中風(fēng)史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血等危險(xiǎn)因素有關(guān)。 75歲以上者劑量需減少1mg/d。 ? INR。 ? 需要應(yīng)用華法林而發(fā)生出血的病人，長(zhǎng)期抗凝是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。換瓣的病人如果 INR在目標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生出血，可將 INR維持在 。房顫者可將抗凝強(qiáng)度降到 用阿司匹林代替華法林治療。 手術(shù)病人的抗凝治療 ?多數(shù)病人術(shù)前 45天停用華法林，使手術(shù)時(shí)INR降到正常（ ），術(shù)前 23天無(wú)抗凝劑保護(hù)（華法林空白期）?？诜S生素 K1（ ），華發(fā)林空白期可減少到 2天。 ?術(shù)前、術(shù)后華法林空白期內(nèi)可給予肝素或分子量肝素治療。（換瓣者低分子量肝素療效不確切，美國(guó) FDA警告不建議換瓣者應(yīng)用低分子量肝素 Lovenox預(yù)防血栓） 根據(jù)血栓危險(xiǎn)程度可選用以下治療方法 ? 口腔手術(shù) ，可用氨甲環(huán)酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治療 。 ? 栓塞低危病人 （如房顫），可將華法林于術(shù)前 45天減量，使 INR接近正常（ ）。術(shù)后重新使用維持劑量的華法林。必要時(shí)可加用低劑量的肝素（ 5000U）或低分子量肝素皮下注射。 ? 栓塞中危病人 ，術(shù)前肝素的預(yù)防劑量為 5000U（或低分子量肝素 3000U）每 12小時(shí)皮下注射。術(shù)后 12小時(shí)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素和華法林 45天，直到 INR達(dá)到目標(biāo)范圍。如病人術(shù)后出血危險(xiǎn)性高，可在術(shù)后 24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間給予肝素或低分子量肝
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