【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–10天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分日期到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30–120分鐘主要診療工作□ 完成病史采集與體格檢查□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖、床旁X線胸片、心臟及主動(dòng)脈超聲、測(cè)量四肢血壓□ 生命體征監(jiān)測(cè)□ 對(duì)主動(dòng)脈夾層作出初步診斷和病情判斷□ 開(kāi)始鎮(zhèn)痛,控制血壓和心率治療□ 向患者家屬交待病情□ 持續(xù)血壓、心率監(jiān)測(cè)□ 鎮(zhèn)痛,控制血壓和心率至理想范圍□ 行主動(dòng)脈CTA或MRA檢查□ 進(jìn)一步搶救治療□ 血管外科會(huì)診有無(wú)急診手術(shù)指證□ 盡快收住監(jiān)護(hù)病房治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)□ 血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 測(cè)量四肢血壓、床旁X線胸片、心臟及主動(dòng)脈超聲□ 血?dú)?、血常?guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、血型、血糖□ 心肌損傷標(biāo)記物長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□ 特級(jí)護(hù)理□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□ 吸氧□ 絕對(duì)臥床□ 記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 靜脈使用降壓/控制心率藥物，酌情給予口服藥物□ 止痛，鎮(zhèn)靜藥物□ 主動(dòng)脈CTA或者M(jìn)RA□ 其他對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)□ 入院宣教□ 靜脈取血□ 主動(dòng)脈夾層護(hù)理常規(guī)□ 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □ 有， 原因:1.2.□無(wú) □ 有， 原因:1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　日期住院第1–3天住院第4–6天住院第7–10天主要診療活動(dòng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 進(jìn)一步完善檢查，并復(fù)查有關(guān)異常的生化指標(biāo)□ 對(duì)各系統(tǒng)功能作出評(píng)價(jià)□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案□ 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房□ 血管外科會(huì)診有無(wú)擇期手術(shù)指證□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案□ 主動(dòng)脈夾層常規(guī)治療□ 通知患者和家屬□ 通知出院處□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□ 完成出院病歷書(shū)寫(xiě)□ 將出院記錄副本交給患者□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□ 特級(jí)護(hù)理□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□ 絕對(duì)臥床□ 記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 靜脈藥物降壓和控制心室率□ 酌情加用口服藥物，根據(jù)血壓、心率調(diào)整藥物的劑量和種類□ 復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□ 止痛和鎮(zhèn)靜□ 其他對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□ 特級(jí)護(hù)理□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)等）□ 絕對(duì)臥床臨時(shí)醫(yī)囑：□ 逐步撤除止痛，鎮(zhèn)靜治療□ 逐步撤除靜脈降壓和控制心室率藥物□ 逐步加用口服降壓和控制心室率藥物□ 復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)□ 其他對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□ 一/二級(jí)護(hù)理□ 床上或床邊活動(dòng)□ 血壓、心率測(cè)量bid臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查心電圖、床旁胸片、心臟及主動(dòng)脈超聲(酌情)□ 復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□ 根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥出院醫(yī)囑：□ 注意事項(xiàng)□ 出院帶藥□ 門(mén)診隨診，三個(gè)月后復(fù)查主動(dòng)脈CTA或MRA主要護(hù)理工作□ 主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□ 特級(jí)護(hù)理□ 靜脈取血□ 主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□ 特級(jí)護(hù)理□ 主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□ 一/二級(jí)護(hù)理□ 出院宣教□ 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú) □ 有， 原因:1. 2. □無(wú) □ 有， 原因:1.2.□無(wú) □ 有， 原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　主動(dòng)脈夾層臨床路徑（基本版，征求意見(jiàn)稿）一、主動(dòng)脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為主動(dòng)脈夾層（ICD10：），進(jìn)行內(nèi)科保守治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版》及2003年JNC7相關(guān)指南。：（1）突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛，起病后即達(dá)高峰，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。（2）有夾層累及主動(dòng)脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征。：（1）經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟超聲、主動(dòng)脈CT造影（CTA）或MRA證實(shí)主動(dòng)脈夾層。（2）多數(shù)患者的血沉、C反應(yīng)蛋白、D二聚體明顯升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社,2009年）、《中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版》及2003年JNC7相關(guān)指南。處理原則：本臨床路徑主要針對(duì)主動(dòng)脈夾層的高血壓危象內(nèi)科治療部分。一旦確診本病，應(yīng)當(dāng)立即開(kāi)始內(nèi)科處理。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，對(duì)患者DebakeyI型和II型夾層患者，為防止夾層惡化和破裂，應(yīng)當(dāng)盡早外科手術(shù)治療。對(duì)DebakeyIII型患者，如病情穩(wěn)定，不伴有并發(fā)癥，可選擇內(nèi)科綜合治療。：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等。鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每68小時(shí)重復(fù)使用一次。疼痛劇烈的患者，可采用止痛泵。，二者同步進(jìn)行：β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥途徑，如選用硝普鈉加艾司洛爾和/或?yàn)趵貭柕?，快速（十分鐘?nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下，心率降至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。穩(wěn)定后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、