【文章內(nèi)容簡介】 ）。（二）流感病毒快速抗原檢測陽性（可采用免疫熒光法和膠體金法），需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽性。（四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。四、重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)流感病例出現(xiàn)下列1項或1項以上情況者為重癥流感病例。（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童＞30次/min；1歲5歲＞40次/min；2月齡12月齡＞50次/min；新生兒2月齡＞60次/min。（三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（四）少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小兒尿量＜ ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學(xué)齡前兒＜300ml/m2，學(xué)齡兒＜400ml/m2，14歲以上兒童＜17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（五）動脈血壓＜90/60 mmHg。（六）動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg= kPa）或氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）＜300。（七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院48小時內(nèi)肺部浸潤影擴大≥50%。（八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等酶水平迅速增高。（九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。第六章 鑒別診斷一、普通感冒流感的臨床癥狀無特殊性，易與普通感冒相混淆。通常，流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。表1列出兩者的鑒別要點。表1 流感和普通感冒的主要區(qū)別與特點流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測陽性陰性傳染性強弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（3940176。C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時間35天12天全身癥狀重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程510天57天并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見二、其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。三、下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管支氣管炎時需與急性氣管支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。四、其他非感染性疾病流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。第七章 治療一、基本原則（一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所。（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）伴有器官功能障礙。，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。 （二）在發(fā)病36小時或48小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發(fā)病48小時后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。（三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。從1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）或呼吸喹諾酮類。如果所在地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）分離率高，特別是存在社區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（CAMRSA）時，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類或利奈唑胺；倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選擇價格低廉的復(fù)方磺胺甲基異噁唑（SMZco）或克林霉素。在2009年甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā)細(xì)菌性肺炎更常見，應(yīng)注意二者的鑒別。一般地說，中、后期（≥5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間（包括應(yīng)用機械通氣期間）發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎（含呼吸機相關(guān)肺炎）恰當(dāng)、合理選用抗生素。（四）合理使用對癥治療藥物。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥物）。如果使用，應(yīng)提高針對性，不一定都用復(fù)方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即Reye綜合征相關(guān)，偶可致死。二、抗流感病毒藥物治療（一）應(yīng)用指征。：（1）凡實驗室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小時內(nèi)給予治療。（2）實驗室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時后標(biāo)本流感病毒檢測陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。：（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病＞48小時病情沒有改善和48小時后標(biāo)本檢測陽性的成人和兒童流感門診患者。（2）臨床高度懷疑或?qū)嶒炇掖_認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險因素、發(fā)病＜48小時就診，但希望縮短病程并進而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48小時的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評價。（二）藥物。:作用機制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制,對甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有兩個品種，即奧司他韋（Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir），最近在日本等部分國家被批準(zhǔn)靜脈使用的帕那米韋（Peramivir）和那尼納米韋（Laninamivir）目前在我國還沒有上市。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48小時內(nèi)早期使用。奧司他韋為口服劑型，批準(zhǔn)用于＞1歲兒童和成人，＜1歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料；不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈)，曾報道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，偶有皮疹、過敏反應(yīng)和肝膽系統(tǒng)異常。扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于＞5歲（英國）或7歲（美國）兒童和成人，對照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。：阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制,但僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）兩個品種,神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。，療程相同。在緊急情況下，對于大于3個月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時間超過48小時，也應(yīng)進行抗病毒治療。（三）關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法。抗流感病毒藥物治療是流感治療最基本和最重要的環(huán)節(jié)。但流感病毒很容易產(chǎn)生耐藥毒株，備受關(guān)注。甲型流感病毒對M2離子通道阻滯劑早有耐藥，目前我國和全球的監(jiān)測資料均表明幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1NH3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒對烷胺類藥物耐藥；曾有報道超過80％的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對奧司他韋耐藥，但對扎那米韋仍然敏感；季節(jié)性甲型流感病毒（H3N2）、2009年甲型H1N1流感病毒對奧司他韋和扎那米韋仍然敏感；H5N1禽流感病毒對這兩類藥物的耐藥比例較低。但是流感病毒容易產(chǎn)生變異而導(dǎo)致對抗病毒藥物產(chǎn)生耐藥。季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對奧司他韋和金剛烷胺雙重耐藥的比例在近幾年有所上升，耐藥株可經(jīng)人與人之間傳播。因此，醫(yī)師在臨床用藥應(yīng)盡量參考當(dāng)?shù)亓餍械牟《绢愋?、亞型以?