【正文】 和耐藥監(jiān)測(cè)尚不普及，耐藥對(duì)臨床療效的影響缺少評(píng)估，因此在耐藥數(shù)據(jù)不清楚的情況下，甲型流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對(duì)奧司他韋和金剛烷胺雙重耐藥的比例在近幾年有所上升，耐藥株可經(jīng)人與人之間傳播。甲型流感病毒對(duì)M2離子通道阻滯劑早有耐藥，目前我國和全球的監(jiān)測(cè)資料均表明幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1NH3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)烷胺類藥物耐藥；曾有報(bào)道超過80％的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對(duì)奧司他韋耐藥，但對(duì)扎那米韋仍然敏感；季節(jié)性甲型流感病毒（H3N2）、2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋仍然敏感；H5N1禽流感病毒對(duì)這兩類藥物的耐藥比例較低?？沽鞲胁《舅幬镏委熓橇鞲兄委熥罨竞妥钪匾沫h(huán)節(jié)。即使時(shí)間超過48小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。，療程相同。：阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制,但僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于＞5歲（英國）或7歲（美國）兒童和成人，對(duì)照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。奧司他韋為口服劑型，批準(zhǔn)用于＞1歲兒童和成人，＜1歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料；不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈)，曾報(bào)道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。在我國上市的有兩個(gè)品種，即奧司他韋（Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir），最近在日本等部分國家被批準(zhǔn)靜脈使用的帕那米韋（Peramivir）和那尼納米韋（Laninamivir）目前在我國還沒有上市。（二）藥物。（2）臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)?。?8小時(shí)就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。（2）實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時(shí)后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。二、抗流感病毒藥物治療（一）應(yīng)用指征。如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。重癥流感住院期間（包括應(yīng)用機(jī)械通氣期間）發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎（含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）恰當(dāng)、合理選用抗生素。在2009年甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā)細(xì)菌性肺炎更常見，應(yīng)注意二者的鑒別。從1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）或呼吸喹諾酮類。（三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。 （二）在發(fā)病36小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)。（4）伴有器官功能障礙。（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。第七章 治療一、基本原則（一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程510天57天并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見二、其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。表1 流感和普通感冒的主要區(qū)別與特點(diǎn)流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測(cè)陽性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（3940176。通常，流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。（九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。（七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤影擴(kuò)大≥50%。（五）動(dòng)脈血壓＜90/60 mmHg。（三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。（四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。（二）流感病毒快速抗原檢測(cè)陽性（可采用免疫熒光法和膠體金法），需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。這些病例一般包括：需決定是否應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療的高危病例；是否確診對(duì)安排其他診斷檢查有影響的病例；需決策是否應(yīng)用抗生素治療的病例；等待診斷結(jié)果來安排相應(yīng)感染控制措施的病例；進(jìn)行流行病學(xué)采樣調(diào)查的病例等。二、需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件，對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷。，未伴其他癥狀和體征。第五章 診斷一、需要考慮流感的臨床情況（一）在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是否為流感：。：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。其他還有膠體金試驗(yàn)，一般能在1030 min獲得結(jié)果。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在46小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。有關(guān)檢測(cè)方法可從國家流感中心網(wǎng)站（）下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國家批準(zhǔn)檢測(cè)試劑的參考產(chǎn)品說明書可從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）查詢下載。主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)。：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查。二、影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)患者無肺內(nèi)受累。 。流感起病后24天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF）和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，甚至死亡。（3）肌炎和橫紋肌溶解綜合征:在流感中罕見。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。（1）心臟損害:心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。人禽流感引起的肺炎常可發(fā)展成急性肺損傷（Acute lung injury, ALI）或ARDS，病死率高。主要有以下幾個(gè)方面：。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增加。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome, ARDS），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。因老年人常常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。23天即可恢復(fù)。極少見。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，23天可恢復(fù)。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。最常見。一、臨床表現(xiàn)（一）流感癥狀及體征。流感死亡病例中常伴隨其他器官病變，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，1/3以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫以及心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng)。流感病例外周血常規(guī)檢查一般白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降；一般重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。后期改變還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細(xì)胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。二、病理病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞的化生、固有層粘膜細(xì)胞的充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化。臨床人體感染試驗(yàn)中，鼻腔灌洗液中的一系列細(xì)胞因子都會(huì)升高，包括：IFNa、IFNγ、ILTNFa、IL