【正文】 ，伴隨有纖毛上皮細(xì)胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細(xì)胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn)的病理改變。嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)槔^發(fā)細(xì)菌感染引起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。肺炎的程度與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，但免疫病理反應(yīng)對(duì)疾病影響程度仍未清楚。第四章 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查流感的潛伏期一般為17天，多數(shù)為24天。突然起病，高熱，體溫可達(dá)3940℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病34天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需12周。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重癥狀，病死率高。除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。（二）特殊人群的臨床表現(xiàn)。在流感流行季節(jié)，有超過40%的學(xué)齡前兒童及30%的學(xué)齡兒童罹患流感。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。65歲以上流感患者為老年流感?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。（三）重癥病例的臨床表現(xiàn)。季節(jié)性甲型流感（H1NH2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥?？梢娂∷峒っ福╟reatine kinase，CK）升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)。（2）神經(jīng)系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征，GuillainBarre syndrome）。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭，CK升高。（三）并發(fā)癥。發(fā)生率為515%。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。（二）病原學(xué)相關(guān)檢查。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒的抗原和核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大。：以RTPCR（最好采用realtime RTPCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。（快速診斷試劑檢測(cè)）：快速抗原檢測(cè)方法可采用免疫熒光的方法，檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細(xì)胞），使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時(shí)以內(nèi)獲得結(jié)果。對(duì)快速檢測(cè)結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性；在流行期，陰性的篩選檢測(cè)結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用RTPCR或病毒分離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。（年齡≥65歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。（二）在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史—如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅行歸來等。對(duì)于明確診斷與否會(huì)對(duì)臨床處理產(chǎn)生影響的病例，宜積極安排病原學(xué)檢查。三、確診標(biāo)準(zhǔn)具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽性者，可以確診為流感：（一）流感病毒核酸檢測(cè)陽性（可采用realtime RTPCR和RTPCR方法）。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽性。四、重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例。（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童＞30次/min；1歲5歲＞40次/min；2月齡12月齡＞50次/min；新生兒2月齡＞60次/min。（四）少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小兒尿量＜ ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學(xué)齡前兒＜300ml/m2，學(xué)齡兒＜400ml/m2，14歲以上兒童＜17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（六）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg= kPa）或氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）＜300。（八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等酶水平迅速增高。第六章 鑒別診斷一、普通感冒流感的臨床癥狀無特殊性，易與普通感冒相混淆。表1列出兩者的鑒別要點(diǎn)。C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間35天12天全身癥狀重。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。三、下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管支氣管炎時(shí)需與急性氣管支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。四、其他非感染性疾病流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（3）符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。，保持房間通風(fēng)。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。雖然有資料表明發(fā)病48小時(shí)后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。如果所在地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）分離率高，特別是存在社區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（CAMRSA）時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類或利奈唑胺；倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選擇價(jià)格低廉的復(fù)方磺胺甲基異噁唑（SMZco）或克林霉素。一般地說，中、后期（≥5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。（四）合理使用對(duì)癥治療藥物。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對(duì)癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥物）。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即Reye綜合征相關(guān)，偶可致死。：（1）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予治療。：（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)?。?8小時(shí)病情沒有改善和48小時(shí)后標(biāo)本檢測(cè)陽性的成人和兒童流感門診患者。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48小時(shí)的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評(píng)價(jià)。:作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制,對(duì)甲、乙型流感均具活性。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期使用。此外，偶有皮疹、過敏反應(yīng)和肝膽系統(tǒng)異常。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。包括金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）兩個(gè)品種,神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。在緊急情況下，對(duì)于大于3個(gè)月嬰兒可以使用奧司他韋。（三）關(guān)于耐藥、臨床用藥