【文章內(nèi)容簡介】 中國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的典型特征是二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中源于城鄉(xiāng)不同的資源特征而自然形成的。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)一般是指以社會化生產(chǎn)為主要特點(diǎn)的城市經(jīng)濟(jì)和以小生產(chǎn)為主要特點(diǎn)的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)并存的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。建國以來，我國一直存在著“一個(gè)國家，兩種制度”的問題，在近30年的經(jīng)濟(jì)和社會轉(zhuǎn)型的過程中，由于我們制度和政策上的失誤和過分的“城市偏向”，[2] 黃佩華. 我國國家發(fā)展與地方財(cái)政[M]. 中信出版社. 2003年版2]使城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)闖題更加突出，衛(wèi)生資源分配嚴(yán)重失衡，衛(wèi)生發(fā)展的不公平，尤其是城鄉(xiāng)衛(wèi)生的差距已經(jīng)到了十分嚴(yán)重的程度。對于農(nóng)村來講，尤其是貧困地區(qū)的農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平普遍偏低。經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后使得地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生上投入不夠，同時(shí)農(nóng)民用于醫(yī)療的資金也是非常有限，甚至?xí)霈F(xiàn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開展的過程中許多人因?yàn)榻徊黄?0元的個(gè)人參合費(fèi)用而被排除在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外。經(jīng)濟(jì)因素成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開展的一個(gè)瓶頸。[3] 李和森. 中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度研究[J].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社. 2005年版3],貧困嚴(yán)重的主要原因(1) 自然條件惡劣。 從地域上看，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低的貧困農(nóng)村大部分在“老，少，邊，山”的地區(qū)，區(qū)域分布十分明顯。這些區(qū)域的資源與環(huán)境條件是造成經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，農(nóng)村貧困的主要因素。就資源條件而論，眾所周知，耕地，植被，氣候，水等是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)不可缺乏的自然資源，而目前我國剩余的3000萬貧困人口中，約1000萬人分布在交通閉塞的高寒深山區(qū)，約800萬分布在西北干旱區(qū)，山高水險(xiǎn)，土地貧瘠，資源匱乏，自然災(zāi)害頻繁，生產(chǎn)生活條件都很差。長期以來，這些貧困地區(qū)由于農(nóng)業(yè)開發(fā)程度低，一直保持低而不穩(wěn)的生產(chǎn)格局，正常年景尚且產(chǎn)量不足，一遇旱澇則可能顆粒無收。從環(huán)境條件上看，目前大部分貧困地區(qū)集中在南方喀斯特地區(qū)，貧困牧區(qū)，黃土高原貧瘠地區(qū)和云，貴，閩等大山區(qū)，以及相當(dāng)部分未開發(fā)地區(qū)，這些貧困地區(qū)遠(yuǎn)離經(jīng)濟(jì)中心，社會基礎(chǔ)設(shè)施也極為落后。這種偏遠(yuǎn)封閉的環(huán)境條件，使貧困地區(qū)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主流社會相隔離，區(qū)域間技術(shù)，商品，信息，人才交流少，阻礙了區(qū)際貿(mào)易與協(xié)作往來。現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的要素難以由相對發(fā)達(dá)的地區(qū)向貧困地區(qū)聚集，區(qū)內(nèi)經(jīng)濟(jì)又受制于其資源構(gòu)成，經(jīng)濟(jì)增長力弱，貧困也就難以避免。[1] 田永勝. 中國之重32位權(quán)威人士解讀三農(nóng)問題[j]. 1](2) 社會歷史原因。 一是歷史上對自然資源的不合理開采和利用，造成西部地區(qū)生態(tài)環(huán)境退化，糧食生產(chǎn)下降，進(jìn)而造成越窮越破壞的惡性循環(huán)。二是受舊的社會形態(tài)和文化傳統(tǒng)的嚴(yán)重影響。貧困地區(qū)舊的社會形態(tài)和文化傳統(tǒng)等嚴(yán)重阻礙其經(jīng)濟(jì)發(fā)展，部分好的扶貧項(xiàng)目得不到當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶的支持?！暗?，靠，要”的思想還相當(dāng)普遍，以致國家向這些地區(qū)輸送的科技人才和資金，項(xiàng)目在此難以發(fā)揮應(yīng)有的作用。三是保守封閉的生活方式和封建迷信思想。受傳統(tǒng)儒家思想影響，部分貧困地區(qū)農(nóng)民“樂于天命”，崇尚老死不相往來的習(xí)俗。貧困地區(qū)大多數(shù)農(nóng)民一生不外出現(xiàn)象普遍，他們不了解外面發(fā)生的各種深刻變化。即使部分農(nóng)戶或干部帶頭致富，也認(rèn)為是別人命好。四是傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)增長觀。 歷史上國內(nèi)外學(xué)者忽視生態(tài)環(huán)境資源供給與凈化能力有限性，為了促進(jìn)一時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，大量消耗資源，導(dǎo)致嚴(yán)重的環(huán)境污染，不可再生資源迅速耗竭， 土壤肥力下降等系列生態(tài)經(jīng)濟(jì)問題，這種經(jīng)濟(jì)增長觀給貧困地區(qū)的經(jīng)濟(jì)增長帶來了負(fù)面影響。[2] 第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果初步報(bào)告[j].中國衛(wèi)生年鑒1998. 人民 衛(wèi)生出版社. 1999年版.2](1)地方財(cái)政困難導(dǎo)致投入不足資金對于貧困地區(qū)來說非常重要，缺乏資金就難以采購相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備， 無法引進(jìn)高水平的醫(yī)務(wù)人員，甚至無法正常地完成新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷工作，但是貧困地區(qū)缺少的恰恰就是資金。 貧困地區(qū)縣級財(cái)政多是“吃飯財(cái)政”，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級財(cái)政多數(shù)是赤字財(cái)政或“吃不飽飯財(cái)政”，在實(shí)行農(nóng)民減負(fù)，免除農(nóng)業(yè)稅之后，這種現(xiàn)象更是嚴(yán)重，甚至連農(nóng)村“五保戶”的基本生活都難以保證,就更不用說來投資農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)了。比如河南省商城縣，是有名的國家級貧困縣，縣內(nèi)大部分屬于山區(qū)，在這種不適宜人生存的地方，經(jīng)濟(jì)作物和可供開采的資源更是非常之少，縣里面基本上沒有資金來源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，商城縣年財(cái)政收入僅1000多萬元，而由于在扶貧以及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上需要投資，所以往往需要2—3個(gè)億的支出。[1] 數(shù)據(jù)來源。 中國國家統(tǒng)計(jì)局2009年2月26日發(fā)布《2008年中國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》1]如此大的資金缺口使得一些急需解決的問題也不得不一拖再拖。財(cái)力的限制，使得政府對醫(yī)療衛(wèi)生資金的投入也是難以到位。(2)農(nóng)民貧困的影響。 目前農(nóng)民的收入主要來源于農(nóng)作物的生產(chǎn)和外出打工。雖然國家近年來為增加農(nóng)民收入制定了很多措施，但是農(nóng)作物的價(jià)格整體看來提高不大，導(dǎo)致即使在豐收的年份，農(nóng)民的收入也未有很大的改觀；兩對于自然條件比較惡劣的貧困地區(qū)，因?yàn)椴贿m合農(nóng)作物的生產(chǎn)，使得部分經(jīng)濟(jì)作物產(chǎn)量極低，同時(shí)因?yàn)榻煌顩r比較差，農(nóng)作物的外銷成本非常高，變的無利可圖?，F(xiàn)在的農(nóng)民工越來越多，外出務(wù)工成為農(nóng)民收入來源的一個(gè)重要方面。 但是從全國情況來看，農(nóng)民工因?yàn)槿狈I(yè)技術(shù)，只能從事一些基礎(chǔ)性的體力勞動，而在其他方面沒有支付能力。農(nóng)民是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參與主體，同時(shí)也是我們所要幫助和扶持的對象。但在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)過程中貧困地區(qū)的農(nóng)民，尤其是特困農(nóng)戶，因?yàn)榻徊黄?0元錢而無法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。 醫(yī)療衛(wèi)生保障涉及到千家萬戶，具有準(zhǔn)公共品的性質(zhì)；特別是公共防疫， 健康教育，婦幼保健，職業(yè)病及地方病防治和初級醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè)方面，其具有的公共品性質(zhì)更為明顯。因此，政府對醫(yī)療衛(wèi)生保障體制的建設(shè)，對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入，責(zé)無旁貸。[1] 曾祥炎. 曾祥福. 周遠(yuǎn)榮. 政府信譽(yù)缺失對推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響 及對策[ J]. ( 4). 1] 中國從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的過程中，醫(yī)療體制也進(jìn)行了相應(yīng)的改革，醫(yī)療服務(wù)推向市場的結(jié)果直接導(dǎo)致了政府責(zé)任的缺位。對于農(nóng)村醫(yī)療體制來講，市場化讓農(nóng)村醫(yī)療保障失去了財(cái)政支持，一些本應(yīng)該由政府承擔(dān)的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)了嚴(yán)重萎縮。尤其是財(cái)政分權(quán)體制改革以來，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的公共財(cái)政政策嚴(yán)重缺位，農(nóng)村公共衛(wèi)生費(fèi)用隨著縣，鄉(xiāng)兩級財(cái)政的逐步惡化而惡化。政府責(zé)任的缺位，主要表現(xiàn)在財(cái)政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支出總量不足。 （1）投入結(jié)構(gòu)不合理。財(cái)政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支出結(jié)構(gòu)主要有三部分：一是農(nóng)村衛(wèi)生基本補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，主要指政府財(cái)政部門用于農(nóng)村防病治病，保障農(nóng)村居民身體健康，通過政府財(cái)政預(yù)算對農(nóng)村各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的財(cái)政預(yù)算補(bǔ)助；二是農(nóng)村衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，指各級政府財(cái)政部門對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展建設(shè)的投資補(bǔ)助和其他專項(xiàng)補(bǔ)助。其中包括縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備購置撥款，房屋設(shè)備維修撥款，社會醫(yī)療欠費(fèi)撥款和其他撥款；三是農(nóng)村衛(wèi)生其他撥款。這部分撥款使政府有關(guān)部門針對農(nóng)村衛(wèi)生重點(diǎn)問題，由政府主管部門集資和資助的衛(wèi)生專項(xiàng)撥款，包括農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助，農(nóng)村衛(wèi)生基本建設(shè)投資，農(nóng)村計(jì)劃生育費(fèi)，農(nóng)村衛(wèi)生行政管理費(fèi)等方面。 通過對19982002年政府對農(nóng)村衛(wèi)生資金投入的基本情況分析發(fā)現(xiàn)，政府農(nóng)村衛(wèi)生資金主要用于農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本補(bǔ)助支出，近年來比重一直在60%以上，并且大部分經(jīng)費(fèi)用于醫(yī)務(wù)人員的工資支出，而對農(nóng)村公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的其他投入一再壓縮，比重只古15%左右，公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療，預(yù)防保健等領(lǐng)域的經(jīng)費(fèi)極度不足，導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量下降，嚴(yán)重地影響了計(jì)劃免疫,婦幼保健，傳染病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)且的開展。 另外專項(xiàng)補(bǔ)助與其他補(bǔ)助的經(jīng)費(fèi)投入在不斷下降。就政府衛(wèi)生支出總體機(jī)構(gòu)而言，政府財(cái)政的投入主要用于養(yǎng)人，專項(xiàng)的投入主要是硬件建設(shè)，直接用于農(nóng)民的資金即“補(bǔ)需方”的資金及其有限。[2] 李華. 中國農(nóng)村:公共產(chǎn)品供給與財(cái)政制度創(chuàng)新[J]. 經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社. 2005 年版2]（2）中央和地方政府投入比重不協(xié)調(diào)。中央和地方政府投入比重不協(xié)調(diào)。 按照我國的財(cái)政分權(quán)體制設(shè)計(jì)，衛(wèi)生事業(yè)的支出職責(zé)主要由地方政府負(fù)擔(dān)。根據(jù)黃佩華的研究1]，在過去l0年中，從支出結(jié)構(gòu)上看，中央政府僅占衛(wèi)生預(yù)算支出的2%，其他均為地方政府支出。而在地方政府，縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)共支出了預(yù)算的55%—60%。這表明我國的基層地方政府才是衛(wèi)生事業(yè)的支出主體。 而中央和省級政府并不承擔(dān)衛(wèi)生支出的主要職責(zé)。以衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)為例，顯示了部分年間我國衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的中央和地方分擔(dān)情況，可以看出，中央負(fù)擔(dān)的比例只在2%左右，絕大部分衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)由地方承擔(dān)。在地方財(cái)政資源有限的情況下，自然無力承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出，這樣便會出現(xiàn)衛(wèi)生費(fèi)用的轉(zhuǎn)嫁，主要有兩個(gè)轉(zhuǎn)嫁對象：一是政府將支出責(zé)任直接轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民，醫(yī)療衛(wèi)生是屬于政府，社會和個(gè)人共同投入的準(zhǔn)公共品，在地方政府財(cái)政拮據(jù)的情況下將支出責(zé)任轉(zhuǎn)移給農(nóng)民個(gè)人，由農(nóng)民自己承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出；二是本應(yīng)由財(cái)政負(fù)擔(dān)的支出轉(zhuǎn)嫁給相關(guān)的政府職能部門(如衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu))，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了原有的財(cái)政投入來源。為了養(yǎng)活自己，只能走向市場，依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”謀求自身生存，最終也將支出責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民。 一些地方對建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長期性，艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識不足；對試點(diǎn)工作的有關(guān)政策理解不透，未能很好貫徹落實(shí)。導(dǎo)致部分農(nóng)民不清楚參加合作醫(yī)療的權(quán)利和義務(wù)，心存疑慮，擔(dān)心合作醫(yī)療基金被挪用，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用升高，得不到實(shí)惠等等，影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的疑慮主要在以下幾個(gè)方面：合作醫(yī)療政策能否持久。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)農(nóng)民對這方面顧慮較多，擔(dān)心政府今天喊，明天吹，農(nóng)民交了錢，上面的政策中途一變褂，就會無處報(bào)帳，得不償失，特別是年齡較大，經(jīng)過幾次合作[1] 黃佩華，我國國家發(fā)展與地方財(cái)政 [J] 中信出版杜，2003年版醫(yī)療波折的農(nóng)民朋友，這種心態(tài)尤為突出。合作醫(yī)療能否按規(guī)定補(bǔ)償。部分農(nóng)民對政府的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦事不放心，擔(dān)心政策歸政策，執(zhí)行歸執(zhí)行，難以按標(biāo)準(zhǔn)得到補(bǔ)償，農(nóng)民存在“上面嘴上講得好，農(nóng)民有病住院費(fèi)用補(bǔ)償難以得到”的心理。補(bǔ)償兌付程序是否簡便。絕大多數(shù)農(nóng)民擔(dān)心參加合作醫(yī)療后，真正因病住院了想要得到及時(shí)補(bǔ)償其手續(xù)相當(dāng)難辦，怕辦理補(bǔ)償又要找鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，又要跑縣城，既要找這里蓋章證明，又要找那里審批簽字，手續(xù)非常繁雜，即使辦理好了補(bǔ)償，報(bào)銷了一定的醫(yī)藥費(fèi)，但往返需要幾天時(shí)間，加上交通費(fèi)開支，對比起來太不合算。受益面及得到實(shí)惠程度。 農(nóng)民群眾在這方面非常在乎，因?yàn)橐粋€(gè)村同時(shí)有上千人參合，而享受到補(bǔ)償兌付的人數(shù)卻很少?；蛘呦硎苎a(bǔ)償兌付數(shù)額很小，這種狀況勢必會對當(dāng)?shù)剞r(nóng)民群眾的積極性造成不良影響，同時(shí)該地區(qū)今后合作醫(yī)療制度的推行更會難上加難。1]國家對行醫(yī)資格進(jìn)行規(guī)定本意是非常好的，即讓病人可以放心的去看病， 減少醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療水平。但是對于行醫(yī)資格的規(guī)定同樣把很多具有豐富經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)師排除在了治病救人的范圍之外。尤其是對于我國的農(nóng)村，現(xiàn)在因?yàn)槲魉巸r(jià)格普遍比較貴，中醫(yī)中藥就是首選，法律的規(guī)定無疑是對他們的一個(gè)打擊。造成了一方面廣大農(nóng)民因?yàn)閮r(jià)格貴而看不起病，另一方面，大批民間醫(yī)師因得不到行醫(yī)資格而困守家中。 （1）行醫(yī)資格的法律規(guī)定。 2003年7月30日通過的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第九條規(guī)定,國家實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊制度?？h級人民政府衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊工作。 第十條規(guī)定，本條例公布前的鄉(xiāng)村醫(yī)生，取得縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，并符合下列條件之一的，可以向縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊，取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書后，繼續(xù)在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。[1] 張維龍. 張莉. 多層次農(nóng)村醫(yī)療保障制度的構(gòu)建性探討[ J]. 經(jīng)濟(jì)體制改革. 2005( 1). 1]已經(jīng)取得中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷的； 在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù)工作20年以上的；按照省，自治區(qū)，直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門制定的培訓(xùn)規(guī)劃，接受培訓(xùn)取得合格證書的。第十一條規(guī)定，對具有縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，但不符合本條例第十條規(guī)定條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生，縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有關(guān)預(yù)防，保健和一般醫(yī)療服務(wù)基本知識的培訓(xùn)，并根據(jù)省，自治區(qū)，直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門確定的考試內(nèi)容，在考試范圍進(jìn)行考試。 前面所指的鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)并考試合格的，以申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊； 經(jīng)培訓(xùn)但考試不合格的，縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)組織對其再次培訓(xùn)和考試。不參加再次培訓(xùn)或者再次考試仍不合格的，不得申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊。 （2）民間中醫(yī)人才的閑置浪費(fèi)。 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會中醫(yī)藥發(fā)展研究會秘書長袁暉堯說，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國民間，個(gè)體中醫(yī)人數(shù)不止百萬。他們利用祖?zhèn)骰驇煶械囊患贾L，為當(dāng)?shù)匕傩战鉀Q看病難問題，許多人享有較高聲譽(yù)，病人來源不僅限于當(dāng)?shù)?。但按現(xiàn)行的西醫(yī)化管理政策，他們中的絕大多數(shù)沒有取得也無法考取職業(yè)證書和執(zhí)業(yè)資格，有些在上世紀(jì)八九十年代已獲得合法行醫(yī)資格的老中醫(yī)，最近也被取締。[2] [J].法治與社 (11). [3] 李華. 中國農(nóng)村:公共產(chǎn)品供給與財(cái)政制度創(chuàng)新[J]. 經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社. 2005 年版2] 比如，杭州一