【文章內(nèi)容簡介】 所有公民包括農(nóng)民工要進入醫(yī)療保障體系；另一方面，整個醫(yī)療保障體制又被人為地切割成條條塊塊，且統(tǒng)籌層次僅限于縣、鄉(xiāng)一級，致使縣域之間就醫(yī)、就診困難重重，既限制了人們的就醫(yī)選擇權(quán)，又不同程度地增加了就醫(yī)成本。在各自的醫(yī)療“勢力范圍”內(nèi)，各醫(yī)療機構(gòu)為了保證其利益最大化，往往會借制度之名千方百計將患者禁錮在自己的范圍之內(nèi)。通常情況下，統(tǒng)籌層次越低，基金的積累量也就越小，抗風(fēng)險能力也就越弱。改革前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的情況是，參合人只能在一個公社，甚至一個大隊范圍內(nèi)就醫(yī)、就診，保障能力極其低下。就新農(nóng)村合作醫(yī)療制度來講，在制度運行的初期，統(tǒng)籌層次低一些有利于管理和操作；但隨著制度的日漸成熟與完善，過低的統(tǒng)籌層次必將成為新制度發(fā)展的障礙。2 實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相應(yīng)策略 加大宣傳力度使農(nóng)民充分了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策。各級政府、相關(guān)職能部門要在深入了解和分析農(nóng)民的認識、疑慮和意見的基礎(chǔ)上,充分利用各種形式廣泛宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策,提高廣大農(nóng)民群眾的健康和風(fēng)險共擔(dān)意識。鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 、村一級干部的宣傳落實情況尤其重要,因為他們直接與農(nóng)民打交道。與農(nóng)民接觸最多,對農(nóng)民所思所想最了解,也最透徹,宣傳中更能做到對癥下藥,才能收到更好的效果[9]。 積極探索穩(wěn)定的籌資渠道按現(xiàn)行分稅制度,財力分布呈逐級向上集中態(tài)勢。所以,不能僅依賴中央財政來提高對貧困地區(qū)參合農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn),各省級財政要承擔(dān)起主要責(zé)任。另外,地方政府應(yīng)開發(fā)其他資金來源、拓寬籌資渠道:可以嘗試同基金會、慈善機構(gòu)等社會組織發(fā)展合作,也可以通過媒介廣泛宣傳農(nóng)村合作醫(yī)療的重要性,鼓勵各種形式的捐贈。 因地制宜分區(qū)域、分階段加快建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的全國范圍的社會保障目前很難實現(xiàn),要因地制宜,在不同地區(qū)、不同時期有所側(cè)重和區(qū)別?；緱l件具備的富裕地區(qū)應(yīng)采取措施完善各項制度、健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保障體制建設(shè)應(yīng)納入一體化發(fā)展,農(nóng)民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡,直至結(jié)合。經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū),可在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上,逐步向醫(yī)療保險制度過渡。隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展和工作的深入,再全面建立農(nóng)村社會保障體系。而對于欠發(fā)達的地區(qū),目前重點是根據(jù)自愿的原則建立合作醫(yī)療保險。 科學(xué)、合理地設(shè)置與管理經(jīng)辦機構(gòu)農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置不應(yīng)該與行政體聚焦新農(nóng)村制相對應(yīng)。應(yīng)根據(jù)地理環(huán)境、病人流向等客觀因素,結(jié)合鄉(xiāng)(鎮(zhèn))撤并、衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度等相關(guān)配套改革,撤并重復(fù)設(shè)置的衛(wèi)生院。調(diào)整鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院的規(guī)模、功能和布局,整合衛(wèi)生資源。充分滿足廣大農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求[10]。 堅持普通疾病就近醫(yī)療原則按照普通疾病就近解決原則,至少在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))一級衛(wèi)生院有配套的基本醫(yī)療硬件設(shè)備。為更好實現(xiàn)就近原則,可以采取如下措施:改進用人機制,不斷提高學(xué)歷、水平。加強衛(wèi)生技術(shù)人員的在職培訓(xùn),強化衛(wèi)生行政管理人員管理知識的培訓(xùn),提高管理工作能力,建立定期考核制度等。 加強基金監(jiān)管，廣開籌資渠道一方面，要加大違規(guī)違紀(jì)處罰力度，提高違規(guī)違紀(jì)的犯罪成本。從財經(jīng)管理風(fēng)險的角度講，任何一筆專項基金在發(fā)放或傳輸途中，都可能遭到一定程度的消耗或“線損”。因此，必須對那些事關(guān)國計民生的基金實施“高壓傳輸”，有了這法律的“高壓線”，才能令那些對農(nóng)民救命錢垂涎欲滴者望而卻步[11]。要建立和完善群眾舉報制度，使鄰里之間相互了解、共守規(guī)則。另一方面，要擴大資金來源，廣開籌資渠道。首先，在保證中央政府投資增量不減的情況下，適當(dāng)加大地方政府的投資比重。當(dāng)前的投資結(jié)構(gòu)總體是“上大下小、上重下輕”，這不利于調(diào)動地方的積極性。其次，可以發(fā)揮商業(yè)保險和有關(guān)慈善組織的作用。在加強管理的情況下，也可以引進境外相關(guān)組織參與進來，還可以考慮發(fā)行彩票來募集資金。目前，一些地方正在著手改“種糧直補”為“參合直補”，以提高農(nóng)民參合的積極性，這一做法亦值得借鑒。 調(diào)整補償模式，提高補償比例鑒于當(dāng)前農(nóng)村居民就醫(yī)主要還是以非住院的老年性疾病和慢性病為主，因此在籌資額度增加的情況下，應(yīng)調(diào)整補償方案，適當(dāng)加大小病和慢性病的補償額度，以提高農(nóng)民獲益程度。如將慢性病門診醫(yī)療費用起付線、補償比例、封頂線等都適當(dāng)調(diào)高，農(nóng)村五保戶和低保戶的住院、門診、慢性病補償均不設(shè)起付線（即零起付線），專門設(shè)立100 萬元大病救助基金，對于惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加補助額度[12]。另外，部分地區(qū)引入按門診費用多少來作為報銷依據(jù)的做法值得提倡。可采取“住院補償+門診大額費用補償”的模式，其基本做法是：不僅補償住院費用，同時對某些重大疾病或慢性病的非住院治療費用也給予一定的補償；住院和門診大病/慢性病的大額費用分別設(shè)立起付線和封頂線，中間按比例分段報銷；超過封頂線的部分用大病救助金按照規(guī)定給予補助。目前浙江、北京多采用該模式。建議參合農(nóng)民在本縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，現(xiàn)場結(jié)報醫(yī)療費用。對于采取參合農(nóng)民就醫(yī)時先墊后報的地方，要積極創(chuàng)造條件，盡可能采取由醫(yī)療機構(gòu)先墊付費用、然后定期到新農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)兌付的辦法。在一些新農(nóng)村合作醫(yī)療基金沉淀較多的地區(qū)，開展“二次補償”的做法不應(yīng)提倡。因為它增加了制度的不公平性，容易使那些平時注意保護身體而不生病住院的人產(chǎn)生不平衡心理，從而產(chǎn)生“負激勵”效應(yīng)。因此，“二次補償”應(yīng)慎重。 增強公益性質(zhì)，引入競爭機制建立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目的，就是要解決農(nóng)民看病難問題，不僅要讓參合農(nóng)民有錢看病、有地方看病，還要讓農(nóng)民看得起病、看得好病。衛(wèi)生事業(yè)的主要責(zé)任是維護和增進全民健康，促進人的全面發(fā)展，不是通過治病而取經(jīng)濟收益。因此，農(nóng)村衛(wèi)生工作要進一步強化公益性質(zhì)，對參合農(nóng)民實行零利潤或微利潤，切實把藥費、診療費等降下來。同時，還要為參合農(nóng)民免費體檢，建立健康檔案，做到“無病早防，有病早治”。在確保農(nóng)民看得起病的同時，還有幫其樹立健康觀念，培養(yǎng)科學(xué)文明的生活方式，這是降低疾病發(fā)生率、減少醫(yī)藥費用開支以及減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔(dān)，進而促進經(jīng)濟社會發(fā)展、提高農(nóng)村和諧度的重要一環(huán)[13]。強調(diào)公益性，并不是不要競爭。當(dāng)前的定點醫(yī)療機構(gòu)（特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級）具有一定的壟斷性，缺乏激勵性，其服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量難以滿足農(nóng)村患者的要求。所以，要鼓勵社會力量參與發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。鼓勵企業(yè)、團體和個人在符合有關(guān)條件的情況下，興辦農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的衛(wèi)生機構(gòu)，增加參合農(nóng)民就醫(yī)的選擇機會。 提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)城鄉(xiāng)對接2007 年《國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要的通知》要求，在“十一五”期間，要“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域衛(wèi)生協(xié)調(diào)發(fā)展，統(tǒng)籌公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，建設(shè)適應(yīng)人民健康需求、比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量，縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、人群之間衛(wèi)生服務(wù)差距，努力實現(xiàn)人人公平享有基本衛(wèi)生保健目標(biāo)”。按照“大數(shù)法則”，統(tǒng)籌層次愈高，所籌集的資金就愈雄厚，抗風(fēng)險能力就愈強，那么該制度的可持續(xù)性就愈強。這是當(dāng)下提高新農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌層次的必要性所在。因此，應(yīng)把鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管、區(qū)辦鎮(zhèn)管的統(tǒng)籌管理模式變成縣級統(tǒng)籌管理，然后統(tǒng)一各區(qū)（縣）的補償模式，逐步過渡到市級統(tǒng)籌和統(tǒng)一管理[14]。如果能像養(yǎng)老保險一樣，將新農(nóng)村合作醫(yī)療體系的統(tǒng)籌水平提高到省一級，甚至國家一級，使城鄉(xiāng)醫(yī)保實現(xiàn)對接，包括廣大農(nóng)民工在內(nèi)的流動群體就可以“一卡走天下”。目前，全國各地的新農(nóng)村合作醫(yī)療正如火如荼地開展，各地進度基本一致，且籌資模式及補報模式亦大體相當(dāng)，這就為進一步提高統(tǒng)籌層次打下了良好的基礎(chǔ)。當(dāng)下，國家應(yīng)盡快出臺相關(guān)政策、開發(fā)并提供統(tǒng)一的技術(shù)支持；各地應(yīng)積極開展“區(qū)域醫(yī)療合作”、“醫(yī)療互認”等，為提高統(tǒng)籌層次、實現(xiàn)城鄉(xiāng)對接奠定基礎(chǔ)。3 結(jié)語增加投資、強化監(jiān)管是保證新農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)運行的基礎(chǔ)。一是建議政府繼續(xù)加大對農(nóng)村地區(qū)，尤其是對貧困農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域的投資力度。對廣大農(nóng)民的健康投資就相當(dāng)于減輕了農(nóng)民負擔(dān)，增加了農(nóng)民收入，提高了農(nóng)民的消費信心，從而也有利于發(fā)展和繁