【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無(wú)障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。（2）加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。（3）急診科每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來(lái)的急危重病人，必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤１０分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)（5）急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時(shí)接診，會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽(yáng)性體征，記錄每24小時(shí)不少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄；24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開(kāi)時(shí)應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范、及時(shí)、完整。考核方法：質(zhì)控小組定期對(duì)急診搶救醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫是否規(guī)范、及時(shí)、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。改進(jìn)措施：（1） 經(jīng)常性開(kāi)展急診搶救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對(duì)患者要進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書(shū)寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；凡?yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。（2） 及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。（3） 急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書(shū)寫，姓名，性別，時(shí)間，科室，診斷要寫清晰，無(wú)漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。考核方法與改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。（4）要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果（潛在的好處）和缺點(diǎn)，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問(wèn)題和不治療可能的結(jié)果。（五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要?？己朔椒ǎ翰榭慈耸沦Y料和證書(shū)，查看落實(shí)ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達(dá)到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。（2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1） 進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。考核方法與改進(jìn)措施：（1）完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過(guò)高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。（2）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ǎ嚎礃?biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運(yùn)行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。改進(jìn)措施：（1） 制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。（2） 加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。進(jìn)一步完善“危重程度評(píng)分”的記載。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：（1） 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。（2） 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3） 組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。（4） 對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒ǎ撼椴檫\(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時(shí)完成病歷書(shū)寫，突出對(duì)危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。改進(jìn)措施：（1） 加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書(shū)寫規(guī)范。（2） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。（3） 定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。考核方法與改進(jìn)措施：（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格的文件。（2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實(shí)行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。（3）每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。改進(jìn)措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅(jiān)決落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項(xiàng)規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點(diǎn)制定無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無(wú)菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護(hù)理時(shí)戴口罩。注意加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和防護(hù)。（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對(duì)空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運(yùn)輸焚燒處理。 患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒, 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。（6）室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。用過(guò)的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院。（8）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集，密閉運(yùn)送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過(guò)氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（10） 病歷、化驗(yàn)單等用紫外線消毒后發(fā)出。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。考核方法與改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)《傳染病疫情報(bào)告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報(bào)告制度》，科主任、護(hù)士長(zhǎng)為科室疫情報(bào)告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)和登記，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，傳染病報(bào)告率達(dá)到100%。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)?？己朔椒ǎ翰榭纯剖议_(kāi)展傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)的計(jì)劃和考核記錄。改進(jìn)措施：（1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和