【文章內(nèi)容簡介】 際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 三方確認后分別在《手術(shù)安全核查記錄表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查記錄表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查記錄表》由手術(shù)室負責保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)務科、質(zhì)控科應加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。第十二項 手術(shù)分級管理制度根據(jù)國務院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制定手術(shù)分級管理制度。各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科學界定各級人員手術(shù)范圍。科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術(shù)范圍申請，由院學術(shù)委員會組織專家評議后確認。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術(shù)治療活動。若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。手術(shù)分級管理辦法：根據(jù)國務院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準入管理制度》相關(guān)要求，特制定手術(shù)分級管理辦法。一、手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務及從事相應技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。副主任醫(yī)師（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。(八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應專項手術(shù)的準入資格者。（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。四、手術(shù)審批程序 1．手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。 2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。 3．患者選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù)：一級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。三級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。六、特殊手術(shù)審批權(quán)限資格準入手術(shù) 資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。高度風險手術(shù) 高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務部，按照新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術(shù)報告審批管理辦法（補充）》相關(guān)要求，由醫(yī)務科負責人決定組織院內(nèi)多學科專家小組會診后提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責安排手術(shù)。急診手術(shù) 預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) （1）一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并審批。 （2）高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。 需要向醫(yī)務科報告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《鎮(zhèn)原協(xié)和醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批單》。（1）該學科新開展或高難度的重大手術(shù)。（2）邀請院外、國內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。（3）預知預后不良或危險性很大的手術(shù)。（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（5）干部病人（省、市、校領導，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。（6）可能導致毀容或致殘的手術(shù)。 以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，手術(shù)科室科主任負責審批。外出會診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術(shù)級別。七、行政管理 為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術(shù)變更申請表”上報醫(yī)務部，經(jīng)學術(shù)委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫(yī)務部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。 手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。 除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。 對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應人員責任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。第十三項 新技術(shù)和新項目準入制度一、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)務科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的