【文章內(nèi)容簡介】 ，工作不負(fù)責(zé)導(dǎo)致設(shè)備損壞者，一切維修費(fèi)用由科室負(fù)責(zé)。（三）消毒滅菌設(shè)備所在科室要定專人保管、保養(yǎng)、出現(xiàn)故障應(yīng)立即通知設(shè)備科進(jìn)行維修。（四）任何科室和個(gè)人不得將設(shè)備外借和調(diào)換使用，否則導(dǎo)致的一切后果由科主任和當(dāng)事人負(fù)責(zé)。特殊情況需外借必須請示院感辦主任同意。（五）設(shè)備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對設(shè)備全面測試，發(fā)現(xiàn)問題，立即報(bào)告設(shè)備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報(bào)告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和主任負(fù)責(zé)管理責(zé)任。（六）保修設(shè)備損壞后，首先由設(shè)備科維修人員進(jìn)行檢查，不能現(xiàn)場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實(shí)行首修負(fù)責(zé)制，由誰接待維修任務(wù)誰負(fù)責(zé)到底。要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時(shí)備案而由此發(fā)生的損失由當(dāng)事人（維修人員）負(fù)責(zé)。（七）醫(yī)院不具備維修條件的設(shè)備，由設(shè)備科維修人員及時(shí)請有關(guān)技術(shù)人員檢修或寄出修理，任何科室或個(gè)人不得私自請人維修。（八）對于有特殊要求的設(shè)備如預(yù)真空壓力鍋、環(huán)氧乙烷滅菌鍋的操作人員，應(yīng)由國家相關(guān)技術(shù)部門負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗操作。（九）科室在操作或維修保養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備出現(xiàn)故障，不符合《設(shè)施設(shè)備完好標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫《維修申請單》。經(jīng)檢修好的設(shè)備應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人在《維修申請單》上簽字驗(yàn)收，確認(rèn)設(shè)備達(dá)到要求后方可使用。（十）院感辦每月對科室使用的消毒、滅菌設(shè)備進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正管理中存在的問題。七、醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔制度（一）醫(yī)院的病房環(huán)境不宜過于擁擠，應(yīng)按規(guī)定設(shè)置病床數(shù)，保持一定的病床間距，以利于患者的隔離治療。（二）保持室內(nèi)空氣清新、定時(shí)開窗通風(fēng)換氣。（三）保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕抹1次；地面每天濕拖23次，有污跡時(shí)隨時(shí)清掃、拖地。（四）及時(shí)收集、傾倒病房垃圾，渣子簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅等，隨時(shí)清掃蜘蛛網(wǎng)。（五）每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃、保證室內(nèi)無衛(wèi)生死角。八、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度各級醫(yī)師為醫(yī)院感染病例的責(zé)任報(bào)告人，對醫(yī)院感染病例做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師和科主任，科內(nèi)進(jìn)行討論確定是否為醫(yī)院感染，當(dāng)時(shí)不能確診者要密切觀察其病情變化。醫(yī)師確診醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師和科主任，并于24h內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，認(rèn)真填寫醫(yī)院感染病例登記表和科內(nèi)醫(yī)院感染病例記錄。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對上報(bào)醫(yī)院感染病例登記表的審核、把關(guān)并簽寫。臨床科室發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行，應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任，并同時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，主動(dòng)配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行病學(xué)調(diào)查和感染控制措施的實(shí)施。（二）定期匯總個(gè)臨床科室每月應(yīng)匯總、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)流行趨勢，有針對性的采取措施，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)。（三）處罰為防止醫(yī)院感染謊報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)的現(xiàn)象發(fā)生，由此造成的醫(yī)院感染暴發(fā)，根據(jù)情節(jié)輕重追究科室及相關(guān)人員責(zé)任，并參照獎(jiǎng)懲制度給予相應(yīng)的處罰。九、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報(bào)告及控制制度（含應(yīng)急預(yù)案）（一）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報(bào)告出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24h內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)部，并通報(bào)相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24h內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。（二）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施相關(guān)臨床科室必須建立調(diào)查小組，及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：（1）證實(shí)流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。（2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。（3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行纖細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。（4）制定和組織落實(shí)有效的控制措施，以切斷傳播途徑，控制目前的暴發(fā)，并預(yù)防類似暴發(fā)的再發(fā)生。控制措施包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕＃?）分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述：分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。（6）寫出調(diào)查報(bào)告、總結(jié)報(bào)告，制定防范措施。（三）主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。（四）當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。（五）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。十、醫(yī)院感染管理知識在職教育制度醫(yī)院感染管理在職教育，是對各級醫(yī)務(wù)人員不斷進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)知識、技能的普及和提高，最終達(dá)到控制和降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。特制定醫(yī)院[感染在職教育制度如下：（一）醫(yī)院感染管理專職人員力爭每年參加省級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)一次，撰寫醫(yī)院感染相關(guān)論文一篇，不斷提高醫(yī)院感染管理能力。（二）每年組織12次院感監(jiān)測員的培訓(xùn)，提高監(jiān)測員的管理素質(zhì)和管理能力。（三）臨床醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程或?qū)W術(shù)交流活動(dòng)，每年至少6學(xué)時(shí)。每年組織一次全院醫(yī)務(wù)人員院感知識的考試，了解醫(yī)務(wù)人員對院感知識掌握的程度。（四）對新上崗人員、招聘、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，培訓(xùn)率達(dá)100%，考核合格后方可上崗。（五）院感辦不定時(shí)下發(fā)醫(yī)院感染學(xué)習(xí)資料，使科室有目的、有計(jì)劃地組織學(xué)習(xí)。（六）每季度將全院醫(yī)院感染的資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析、評估、編輯（醫(yī)院感染簡訊）下發(fā)到科室，使各醫(yī)務(wù)人員能系統(tǒng)地了解醫(yī)院感染信息。十一、臨床各科室消毒制度（一）環(huán)境消毒治療室、換藥室每日常規(guī)紫外線照射消毒，治療室每周徹底消潔、消毒1次。物體表面每日用250mg/L含氯消毒液擦拭2次。地面每日濕式擦拭2次。（二）醫(yī)療用品消毒使用后的聽診器、血壓計(jì)等診療用品放在紫外線照射消毒箱內(nèi)進(jìn)行消毒（經(jīng)常翻動(dòng)，使其全部照射到）。使用后的濕化瓶等用超聲清洗機(jī)清洗，沒有清洗機(jī)用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后用清水沖洗干凈晾干備用。體溫表使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。（三）床單位消毒病床每日濕式清掃1次，床單、被套、枕套等每周更換1次，危重病人每日更換，有污染隨時(shí)更換。2病人出院，床單位進(jìn)行終末消毒。（四）手的清洗消毒醫(yī)務(wù)人員接觸病人后使用快速手消劑或流動(dòng)水消洗雙手。十二、醫(yī)院區(qū)域管理制度（一） 區(qū)域管理傳染病醫(yī)院劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)、嚴(yán)格區(qū)域管理。（二） 區(qū)域管理要求 住院患者一律在污染區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，嚴(yán)禁進(jìn)入清潔區(qū)和版污染區(qū)，如診斷、治療后其他需要，原則上沿污染路線通行。 醫(yī)院職工不得穿隔離衣進(jìn)入清潔區(qū)，不得穿白大衣、工作服等走出醫(yī)院大門。 接診區(qū)和病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，遇有特殊情況，可臨時(shí)穿外出服沿清潔路線通行。 進(jìn)入病區(qū)工作4h以上的工作人員，應(yīng)更換工作服、鞋襪，并按著裝要求，穿白大衣，戴帽子、醫(yī)用口罩。門診和病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入不同種病房應(yīng)加穿隔離衣，工作完畢，立即脫去隔離衣，并嚴(yán)格消毒雙手。 維修工人及職能科室工作人員進(jìn)入污染區(qū)工作，需在病區(qū)清潔端加穿隔離衣、鞋套，戴帽子、醫(yī)用口罩和手套。工作完畢脫去防護(hù)用品，嚴(yán)格洗消雙手后，方可進(jìn)入清潔區(qū)。 從污染區(qū)搬運(yùn)物品到清潔區(qū)必須嚴(yán)格消毒，運(yùn)送清潔物品沿物品清潔路線通行，運(yùn)送污染物品沿污染路線通行。 醫(yī)院職工一律不得穿白大衣、工作服到職工食堂清潔餐廳就餐。 來院探視家屬，作為清潔對象，原則上沿清潔路線通行。陪護(hù)家屬按污染對象嚴(yán)格管理。 院內(nèi)各病區(qū)，各科室都必須做好經(jīng)常性的隨時(shí)消毒，并進(jìn)行終末消毒，以保證清潔區(qū)不受污染，中間區(qū)少受污染，污染區(qū)就地消毒，嚴(yán)格把好這三關(guān)。第二節(jié) 醫(yī)院消毒隔離制度一、醫(yī)院感染管理科感染管理制度（一）原因感染控制制度根據(jù)國家下發(fā)的有關(guān)原因感染的各項(xiàng)法律法規(guī)，制定感染管理科醫(yī)院感染控制制度。對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測。對出院病例進(jìn)行醫(yī)院感染回顧性和醫(yī)院感染漏報(bào)率監(jiān)測。發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時(shí)，開展醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查，積極查找感染原因，采取控制措施。對臨床科室、營養(yǎng)膳食科及重點(diǎn)醫(yī)技科室的消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。對全院各科室使用中的紫外線燈輻射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。定期對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，經(jīng)科主任審核簽字后上報(bào)主管院長；并將醫(yī)院感染監(jiān)測資料和督查中發(fā)現(xiàn)的問題以各種方式向科室反饋。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測制度按照中華人民共和國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》和國家標(biāo)準(zhǔn)的要求，對消毒滅菌教官進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。檢測的內(nèi)容包括：全院各病區(qū)的空氣培養(yǎng)，物體表面及醫(yī)護(hù)人員手。營養(yǎng)膳食科的餐具污染微生物及大腸菌群數(shù)。供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器的滅菌效果。供應(yīng)室的無菌物。血液凈化中心。使用中的消毒劑染菌量。消毒后的胃鏡、腸鏡。手術(shù)室的刷泡手。嬰兒室腸道致病菌。各種消毒劑每批進(jìn)貨時(shí)進(jìn)行濃度滴定。1ICU呼吸機(jī)管路表面涂抹生物學(xué)監(jiān)測。1手術(shù)室膽管內(nèi)鏡、腹腔鏡表面涂抹生物學(xué)監(jiān)測。上述監(jiān)測結(jié)果定期向院長匯報(bào)并同時(shí)向相關(guān)科室反饋，監(jiān)測結(jié)果不達(dá)標(biāo)應(yīng)限期改正后復(fù)檢。 二、醫(yī)院感染管理消毒滅菌監(jiān)測報(bào)告制度（一）醫(yī)院感染監(jiān)測護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)生是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測的直接報(bào)告人，必須按照要求按時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染的有關(guān)監(jiān)測。（二）監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生每月對本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監(jiān)測一次，重點(diǎn)部門每月監(jiān)測一次。紫外線消毒效果監(jiān)測：科室每天對燈管使用時(shí)間記錄并簽名。院感辦每半年對燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測并記錄。預(yù)真空壓力蒸氣滅菌效能監(jiān)測（1）化學(xué)監(jiān)測：每包必測，每鍋必測。每天滅菌前進(jìn)行一次BD試驗(yàn)。（2）生物監(jiān)測：每月必測（供應(yīng)室）。（3）工藝監(jiān)測：每鍋必測。記錄鍋號、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、操作者。消毒藥劑、消毒藥械的監(jiān)測（1）消毒藥劑：化學(xué)試紙監(jiān)測其濃度、定期監(jiān)測成分含量及細(xì)菌培養(yǎng)相結(jié)合。（2）消毒藥械：物理監(jiān)測與微生物監(jiān)測相結(jié)合。醫(yī)院污水監(jiān)測：環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督部門每半年對醫(yī)院污水進(jìn)行一次監(jiān)測，院感辦每月自測。無菌切口監(jiān)測：相關(guān)科室的監(jiān)測員對每例無菌切口進(jìn)行跟蹤觀察、統(tǒng)計(jì)、分析，每月上報(bào)院感辦。肌肉注射化膿率監(jiān)測：注射室監(jiān)測員對每位肌肉注射病人進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，每月上報(bào)院感辦。血液透析系統(tǒng)監(jiān)測：血液透析室院感監(jiān)督員對出、入透析器的透析液每月監(jiān)測一次。（三）科主任、護(hù)士長必須對本科監(jiān)測項(xiàng)目嚴(yán)格把關(guān)，監(jiān)測員在進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測時(shí)必須實(shí)事求是，不得弄虛作假。（四）科室一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測不合格情況，應(yīng)在24h內(nèi)上報(bào)院感辦，及時(shí)查明原因，采取措施。（五）各種監(jiān)測月報(bào)表應(yīng)在次月10日前報(bào)院感辦。三、治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度（一）人員管理專人管理，相對固定。工作人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩。非本室工作人員及非操作時(shí)間內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)入。操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。病人需進(jìn)入室內(nèi)治療或換藥時(shí)，應(yīng)穿患服，嚴(yán)禁家屬陪伴人室。（二）環(huán)境管理環(huán)境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖23次。嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定位放置，私人物品不得放入室內(nèi)。污物與污染敷料應(yīng)放污物桶內(nèi)，每日專人回收焚燒，并清潔污物桶一次。破傷風(fēng)桿菌、綠膿桿菌等特殊細(xì)菌感染的病人應(yīng)予隔離，用后污染敷料密封運(yùn)送，所用器械單獨(dú)浸泡消毒后清洗、滅菌。每日空氣消毒1次，室內(nèi)物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次，每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（三）無菌物品管理無菌物品有滅菌日期、名稱、責(zé)任人。按滅菌日期先后次序放入專柜。過期重新滅菌。滅菌物品必須一人一用一滅菌。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽中的無菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。抽出的藥液，開啟的靜脈用無菌液體，超過2小時(shí)后不得使用。使用中消毒液保持其有效濃度，定時(shí)監(jiān)測。一次性使用輸液器、注射器使用后消毒浸泡、毀形、回收；傳染病人使用過的一次性醫(yī)療器具裝入防刺、防水容器內(nèi)，統(tǒng)一回收，無害化處理。換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，遵守一人一碗、一盤、二鑷的換藥制度。換藥所用溶液開啟后使用時(shí)間不能超過24小時(shí)，并有明顯標(biāo)記。先換清潔傷口，后換污染傷口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械時(shí)，應(yīng)打開關(guān)節(jié)，盒蓋上標(biāo)有使用時(shí)間。侵入組織的器械必須經(jīng)滅菌后可使用。四、手術(shù)室消毒隔離制度（一）手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。（二）嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，手術(shù)間布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。區(qū)域間標(biāo)志明確。（三）術(shù)前做傳染病篩查，有傳染病者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，分別安排在一般手術(shù)間或無菌（隔離）手術(shù)間。如無條件時(shí)先做無菌手術(shù)。后做有菌手術(shù)，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒特殊感染（綠膿桿菌、破傷風(fēng)氣