【文章內(nèi)容簡介】 18 第一季度 臨床科室 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核 時間： 得分： 項目 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 考 核 細(xì) 則 扣分 制 度 建 設(shè) 1. 組織與制度建設(shè) 科室醫(yī)院感染管理小組 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 科室醫(yī)院感染管理制度 參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)＞ 2/3 5 分 查看資料：組織、制度、職責(zé)不健全每項扣 1 分；少一人次扣1 分。 2. 建立完善的科室院感管理文檔 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件 消毒效果檢 測報告整潔、齊全 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄 5 分 未建文檔本不得分， 文件、報告等資料不全扣 3 分；缺一項次扣一分。 無 菌 原 則 嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程： 、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期 、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在 24 小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配 ，每 4 小時更換一次，注明開啟時 間 ，注射器中的無菌藥液不得超過 2 小時；無菌藥液開啟 24 小時內(nèi)使用，注明開啟時間 、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時間，瓶蓋嚴(yán)密 、戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩 、戴口罩，戴無菌手套 ，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入 10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中 20 分 實地查看：一項不合要求扣 2 分 消 毒 隔 離 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染： 、換藥室（特治室） /監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用 95%酒精擦拭并記錄 ，按時監(jiān)測有記錄 、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手 、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑） ，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更 2 換、消毒 2 次 、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、 體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存 、吸氧管一人一用，長期使用每周更換 2 次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔 、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置 20 分 實地查看 ，查看記錄 ： 一項不合要求扣 分 。 19 ，無過期、污染物品，不得存放個人物品 /晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡 ；不在病房走廊清點污被服 ，標(biāo)記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔 標(biāo)準(zhǔn) 防護(hù) ，合理使用各類防護(hù)用品 ，執(zhí)行六步洗手法 ，一次性銳器用后即入利器盒 10 分 每項次不合格 扣 1分 。 抗菌 藥物 使用 “抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在 60%一下 3 天 ，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥 、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物 10 分 查看病例，提問 ： 一項不合要求扣 2分 ； 提問回答不全酌情 扣 ~1 分 。 感染 病例 管理 ，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé) 24 小時內(nèi)報院感科，爆發(fā)病例及時報告， ≤ 10 %（依專業(yè)特點酌調(diào)） ≤ 10% ＞ 50% 10 分 每項次不合格 扣 1分 消毒 效果 檢測 各項檢測達(dá)標(biāo)： 1. 空氣檢測 2. 物體表面檢測 3. 醫(yī)務(wù)人員手檢測 4. 使用中消毒劑檢測 5. 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測每年 2 次 10 分 每項次不合格 扣 1分 醫(yī)療 廢物 ，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用 ，并注明“傳染性”字樣 、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范 ，無漏項、代簽字等，按時上交 ≤177。 5Kg（如每月總重量＜ 100Kg 時，其誤差率應(yīng)≤ 5%） 、清潔，每天消毒 10 分 查看記錄，實地查看 ： 1~6 一項不合要求扣 分 ； 7 不合要求扣 2 分 20 第 二 季度 4 月 醫(yī)院感染病例登記 床號 住院號 姓名 入院診斷 感染日期 院感診斷 病原體 本月出院人數(shù)： 感染率： ％ 本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： ％ 21 第 二 季度 4 月科室院感監(jiān)控自查記錄表 項目 院 感 控 制 措 施 是 否 備 注 手 衛(wèi) 生 水龍頭功能良好，能正常使用。 有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。 配備有液體洗手皂液和快速手消毒液， 手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。 無 菌 原 則 治療室、換藥室分區(qū)合 理，清潔整齊；無菌物品及 非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外 觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期。 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開 24小時內(nèi)使用， 注明開啟時間。 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過 2小時； 無菌藥液開啟 24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。 酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明 開啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。 進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、 處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi) 生符合要求。 進(jìn)行 無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴(yán)格 執(zhí)行手衛(wèi)生。 一次性物品不得重復(fù)使用。 一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無 破損。 消 毒 隔 離 治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期 清潔，每周用 95%酒精至少擦試一次并記錄。 各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測，監(jiān) 測回執(zhí)保存完好。 治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí) 行一人一針一管一帶一消手。 止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。 氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換 一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩） 清潔。 查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速 干手消毒劑）。 霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化 器用后水槽及霧化罐干燥放置。 22 餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。 晨 /晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病 人被服清潔無污染。 按要求進(jìn)行床單終末消毒處理 。不在病房 \走廊清點 污被服 ,不得混用被褥 。 1護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得 混用。 1拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點放置，用后 消毒處理晾干備用，容器清潔。 標(biāo) 準(zhǔn) 預(yù) 防 了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容 掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品 掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法 規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合 掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。 醫(yī) 療 廢 物 分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范， 專物專用。 傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。 包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運(yùn)送 等環(huán)節(jié)規(guī)范 登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交。 各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。 存在的問題： 整改意見： 23 第 二 季度 5 月 醫(yī)院感染病例登記 床號 住院號 姓名 入院診斷 感染日期 院感診斷 病原體 本月出院人數(shù)： 感染率： ％ 本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： ％ 24 第 二 季度 5 月科室院感監(jiān)控自查記錄表 項目 院 感 控 制 措 施 是 否 備 注 手 衛(wèi) 生 水龍頭功能良好，能正常使用。 有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備）， 能滿足正常需要。 配備有液體洗手皂液和快速手消毒液， 手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。 無 菌 原 則 治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及 非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外 觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期。 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開 24小時內(nèi)使用，