北京市艾滋病病毒感染者與流行病學調(diào)查doc(編輯修改稿)
2025-08-28 08:27 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 省其它地市 外省 港澳臺 外籍現(xiàn)住址（詳填）*： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）患者職業(yè)*： 幼托兒童、 散居兒童、 學生（大中小學）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 民工、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船） 民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他（ ）、 不詳病例分類*：(1) 疑似病例、 臨床診斷病例、 實驗室確診病例、 病原攜帶者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸蟲病填寫）發(fā)病日期*： 年 月 日（病原攜帶者填初檢日期或就診時間）診斷日期*： 年 月 日死亡日期 ： 年 月 日甲類傳染病*： 鼠疫、 霍亂乙類傳染病*： 傳染性非典型肺炎、 艾滋病、 病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰質(zhì)炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血熱、 狂犬病、 流行性乙型腦炎、 登革熱、炭疽（ 肺炭疽、 皮膚炭疽、 未分型）、痢疾（ 細菌性、 阿米巴性）、肺結(jié)核（ 涂陽、 僅培陽、 菌陰、 未痰檢）、傷寒（ 傷寒、 副傷寒）、 流行性腦脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生兒破傷風、 猩紅熱、 布魯氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎傳、 隱性）、 鉤端螺旋體病、 血吸蟲病、瘧疾（ 間日瘧、 惡性瘧、 未分型）丙類傳染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 風疹、 急性出血性結(jié)膜炎、 麻風病、 流行性和地方性斑疹傷寒、 黑熱病、 包蟲病、 絲蟲病， 除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。其他法定管理以及重點監(jiān)測傳染病：訂正病名： 退卡原因： 報告單位： 聯(lián)系電話： 報告醫(yī)生： 填卡日期*： 年 月 日備注：附件2：注意保密傳染病報告卡艾滋病性病附卡卡片編號： 患者姓名：______________ （患兒家長姓名：________________） 民族： ___________族婚姻狀況： □未婚 □已婚有配偶 □離異或喪偶 □不詳 文化程度： □文盲 □小學 □初中 □高中或中專 □大專及以上戶籍地址： ________ 省 ________市 ________ 縣________ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)__________ 村______(門牌號)疾病名稱： □艾滋病病毒感染□艾滋病梅毒（□I期 □II期 □III期 □胎傳 □隱性）□淋病生殖道沙眼衣原體感染（□確診病例 □無癥狀感染）□尖銳濕疣 □生殖器皰疹接觸史：(可多選)□注射毒品史（在您記憶中有_______人與您共用過注射器？）□非婚異性性接觸史（在您記憶中有_______人與您有過非婚性行為？）□配偶/固定性伴陽性□男男性行為史（在您記憶中有_______人與您有過同性性行為？）□獻血（漿）史□輸血/血制品史□母親陽性□職業(yè)暴露史□手術(shù)史□其他______(請注明)□不詳性病史： □有 □無 □不詳最可能的感染途徑(單選)：□注射毒品□異性傳播□同性傳播□性接觸 + 注射毒品□采血(漿)□輸血/血制品□母嬰傳播□職業(yè)暴露□其他______(請注明)□不詳檢測樣本來源(單選)：□術(shù)前檢測□受血(制品)前檢測□性病門診□其他就診者檢測□婚前檢查(含涉外婚姻)□孕產(chǎn)期檢查□檢測咨詢□陽性者配偶或性伴檢測□女性陽性者子女檢測□職業(yè)暴露檢測□娛樂場所人員體檢□有償供血(漿)人員檢測□無償獻血人員檢測□出入境人員體檢□新兵體檢□強制/勞教戒毒人員檢測□婦教所/女勞收教人員檢測□其他羈押人員體檢□專題調(diào)查□其他_______(請注明)實驗室檢測結(jié)論： □確認檢測陽性 □替代策略檢測陽性確認（替代策略）檢測陽性日期：_________年_____月_____日確認（替代策略）檢測單位： __________________________艾滋病確診日期*： _________年_____月_____日報告單位： 聯(lián)系電話： 報告醫(yī)生： 填卡日期： 年 月 日備注：* 只有確診為艾滋病病人時填寫此項。 附件3：個案隨訪表卡片編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□隨訪狀態(tài)： □隨訪(第____次) (當前是否羈押： □是 □否) □失訪（原因：□外出 □拒絕隨訪 □羈押 □）□查無此人（以后無需隨訪）患者姓名： (患兒家長姓名：
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