兒科5種單病種臨床路徑表單doc(編輯修改稿)
2024-08-28 07:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 查心電圖、心肌酶譜出院醫(yī)囑：○出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□定時(shí)測(cè)量體溫○ 嚴(yán)格記錄出入液量□每日護(hù)理評(píng)估□ 定時(shí)測(cè)量體溫○ 嚴(yán)格記錄出入液量□出院宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、支氣管炎臨床路徑一、支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為支氣管炎（ICD10：J21）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《兒科學(xué)》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。 本病診斷要點(diǎn)為： ：大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史。 ：大多先有上呼吸道感染的癥狀，多表現(xiàn)為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食欲減退。2－3天出現(xiàn)下呼吸道癥狀，癥狀輕重不等，咳嗽明顯加重，并有喘息發(fā)作。 ：大多數(shù)有發(fā)熱，體溫高低不一。聽診呼吸音粗糙，可有。不過定的散在干羅音、粗中濕羅音。嬰幼兒有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及有痰鳴音。 ：外周血白細(xì)胞多偏低或正常，合并細(xì)菌感染時(shí)多增高。 ：約半數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增重。（三）治療方案的選擇。 根據(jù)《兒科學(xué)》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。 ：同上呼吸道感染。 ：增加室內(nèi)空氣濕度，合理應(yīng)用霧化吸入，霧化后及時(shí)予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。 ：由于病原體多為病毒，抗病毒藥物可選用利巴韋林（病毒唑）、干擾素等；合并細(xì)菌感染時(shí)，可用相應(yīng)抗生素（遵循兒科用藥的方法）。 ：應(yīng)使痰易于咳出，故不用鎮(zhèn)咳劑?？捎渺钐邓帯⑵酱?、抗過敏等治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5－7天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：J21支氣管炎疾病編碼。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第1－2天。 ： 血常規(guī)與CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)、胸片檢查； ：心肌酶譜及肝腎功能；呼吸道病毒檢測(cè)；呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；血支原體、衣原體檢測(cè)；心電圖。：入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。（七）入院后第5－7天。 ： 血?dú)夥治鰴z測(cè)；心電圖復(fù)查；血清過敏原檢查；超聲心動(dòng)圖；復(fù)查血支原體、衣原體； ： 如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)出支氣管炎臨床路徑。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 ，咳嗽明顯減輕?！?。 （九）變異及原因分析。支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療7天，仍有反復(fù)咳、喘發(fā)作，遷延難愈，稱為難治性支氣管炎，應(yīng)當(dāng)及時(shí)退出支氣管炎臨床路徑。 （十）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用控制。（14002000元）(下附表單及費(fèi)用測(cè)算) □表示必選，○表示可選二、支氣管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管炎（ICD10：J21） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5–7天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷□向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成入院檢查□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□ 上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如均皮試陽性改用其他）□ 抗病毒藥物（阿糖腺苷）□ 祛痰（氨溴索）○ 平喘劑（氨茶堿）○ 吸氧○ 吸痰○ 壓縮霧化吸入○ 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血尿便常規(guī) ○ 血?dú)夥治?、心肌酶譜及肝腎功能、胸片○ 呼吸道病毒檢測(cè)及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏○ 血支原體、衣原體檢測(cè)○ 其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如皮試陽性改用其他）□ 抗病毒藥物（阿糖腺苷）□ 祛痰（氨溴索）○ 平喘劑（氨茶堿）○ 吸氧○ 吸痰○ 壓縮霧化吸入○ 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：○ 酌情肺功能檢查○ 復(fù)查血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）○ 其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食□抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如皮試陽性改用其他）□ 抗病毒藥物（阿糖腺苷）□ 祛痰（氨溴索）○ 平喘劑（氨茶堿）○ 吸氧○ 吸痰○ 壓縮霧化吸入○ 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：○ 胸片拍攝（必要時(shí)）○ 血清過敏原檢查（必要時(shí)）○ 心電圖（必要時(shí)）○ 其他檢查主要護(hù)理工作□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 入院宣教□ 叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫□ 觀察體溫波動(dòng)□ 觀察咳嗽和喘息程度□ 保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物□ 觀察體溫波動(dòng)□ 保持皮膚及口腔清潔□ 鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第57天（出院日）主要診療工作□ 觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、肺部體征）□ 分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□ 詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□ 根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營養(yǎng)心肌、保護(hù)肝臟等）□ 進(jìn)行體格檢查□ 完成出院小結(jié)□ 向患兒及其家長(zhǎng)交代出院后注意事項(xiàng)，如來院復(fù)診時(shí)間、預(yù)防交叉感染等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或阿莫西林克拉維酸鉀）□ 必要時(shí)改用抗菌藥物（改用頭孢曲松鈉）□ 抗病毒藥物（阿糖腺苷）□ 祛痰（氨溴索）○ 平喘劑（氨茶堿）○ 吸氧○ 壓縮霧化吸入○ 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：○ 復(fù)查血尿便常規(guī)（必要時(shí)）○ 復(fù)查心電圖（必要時(shí)）○ 其他檢查出院醫(yī)囑：
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