【文章內(nèi)容簡介】 中毒的特效藥 （ 1）機理：抑制膽堿酯酶，從而使體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引起 膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，產(chǎn)生先興奮后抑制的一系列 M 樣、 N 樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （ 2）臨床表現(xiàn)： 1）毒蕈樣癥狀： M 樣癥狀，副交感神經(jīng)興奮所致、平滑肌痙攣、腺體分泌增加，表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、流淚流涎、瞳孔縮小等 2）煙堿樣表現(xiàn)： N 樣癥狀，先興奮后抑制、全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 頭暈、頭痛，嚴重者有抽搐和昏迷 ； 樂果和馬拉硫磷口服中毒有“反跳”現(xiàn)象 4）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。?中毒癥狀消失后 2～ 3 周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn) 5）中間型綜合征： 約在急性中毒 后 24～ 96 小時突然發(fā)生死亡，一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合癥 （ 3）治療 1）膽堿酯酶復活劑 解除煙堿樣毒作用較為明顯，對已老化的膽堿酯酶無復活作用，故必須盡早用藥， 對不同的有機磷殺蟲藥中毒的療效也不同 2）抗膽堿藥 可爭奪膽堿受體，主要緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制。對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用 治療應達到阿托品化：表現(xiàn)為瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快等，此時應逐步減少阿托品用量。若患者出現(xiàn)瞳孔明顯擴大，甚至模糊、煩躁不安、譫妄驚厥、昏迷以及尿潴留等情況則提 示阿托品中毒，立即停用阿托品，酌情給予毛果蕓香堿對抗 3）長托寧的優(yōu)點 拮抗 M 樣癥狀效應更強；還有較強的拮抗 N 受體作用；具有中樞和外周雙重抗膽堿效應；不引起心動過速；半衰期常，無需頻繁給藥；每次用量小，中毒發(fā)生率低 5. 急性一氧化碳中毒的急救措施 ⑴ 把病人置于空氣新鮮處，立即吸氧，危重病人給予高壓氧倉治療； ⑵ 靜脈輸液，并滴注維生素 C、能量合劑，改善機體代謝，促進腦功能恢復； ⑶ 深昏迷者給予蘇醒藥，如納絡酮； 第 6 頁 共 16 頁 ⑷ 防治腦水腫、肺水腫，積極防治感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定； ⑸ 危重病例可予以換血或輸 入新鮮血。 Chapter7 環(huán)境以及理化因素損傷 缺氧時間和程度是決定淹溺預后的最重要因素。因此緊急治療的關鍵是盡快對淹溺者進行通氣和供氧。盡快將淹溺者從水中安全救出，無反應和無呼吸者立即進行 CPR。 （ 1）中暑是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病。 （ 2）臨床表現(xiàn) 中暑分 3 級 :先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑 (熱痙攣、熱射病、熱衰竭 ) 1） 先兆中暑 :在高溫的環(huán)境下出現(xiàn)多汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、 四肢無力、胸悶 、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正?；蚵陨撸?38℃。 2） 輕癥中暑 :除以上癥狀外，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，體溫＞ 38℃，面色潮紅或蒼白、大汗、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細數(shù)。 3） 重度中暑 :除輕度中暑外常伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。一般分三種類型，熱痙攣、熱衰竭、熱射病，?；旌铣霈F(xiàn) 。 ? 熱痙攣 :多見于健康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補鈉鹽，使血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣，多見于腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常 ? 熱衰竭 :多見于老年人及未能適應高溫者，因大量出汗，外周血管擴張，使血容量不足，引起周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。 ? 熱射病 :又稱中暑高熱，屬高溫綜合征，是中暑最嚴重的類型。在早期癥狀的基礎上，出現(xiàn)高熱、無汗、神志障礙，體溫高達 4042℃，嚴重者可出現(xiàn)休克、心衰、腦水腫、肺水腫等，甚至出現(xiàn) MODS （ 3）鑒別診斷 主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，無特異檢查。應注意鑒別診斷。 熱射病與腦型瘧疾、（乙型）腦炎、腦膜炎、有機磷中毒、中毒性肺炎、（中毒性）菌痢等發(fā)熱性疾病相鑒別；熱衰竭與消化道出血、異位妊娠宮外孕、低血糖鑒別；熱痙攣伴腹痛與各種 急腹癥鑒別 3．毒蛇咬傷 （ 1）臨床特點 1）神經(jīng)毒損傷 局部癥狀 ：僅有微癢和輕微麻木，無明顯紅腫 全身癥狀 ：一般在咬傷后約 1～ 3 小時開始出現(xiàn)，重者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和（ 2） 2）血循毒損傷 局部癥狀 ：咬傷局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴有水皰、出血、瘀斑、壞死 全身癥狀 ：可有皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、貧血、血紅蛋白尿等 （ 3）肌肉毒損傷 除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿 （ 4）混合毒素損傷 同時出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床表現(xiàn)。發(fā)病急，局部與全身癥狀均較明顯 （ 2）治療 毒蛇咬傷最有效的早期治療 方法單價抗蛇毒血清； 毒蛇咬傷最有效的局部早期處理是胰蛋白酶局部注射或套封 Chapter8 創(chuàng)傷急救 創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系包括院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)專科治療三部分。 （ 1）創(chuàng)傷指數(shù)（ TI）： 5～ 9 分為輕傷； 10～ 16 分為中度傷；＞ 17 分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將 TI＞10 分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院 （ 2）批量傷員分揀 危重傷：適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標記傷情 重傷：并不立即危及生命，但又必 須進行手術的傷員，可用黃色標記 輕傷：所有輕傷，用綠色標記 瀕死傷：搶救費時而又困 難，救治效果差，生存機會不大的危重傷員，用黑色標記 （ 3）止血帶的應用 1）扎止血帶一般不超 1 小時，如必須延長應每隔 1 小時左右放松 12 分鐘，且總時間不能超過 3 小時。 2）必須注明上止血帶時間、原因等。 3）扎止血帶時應在肢體上放襯墊，避免勒傷皮膚 4）縛扎部位原則是盡量靠近傷口以減少缺血范圍，上臂大出血扎在上臂上 1/3，前臂或手外傷大出血應扎在上臂下 1/3，不能縛在中下 1/3處以免損傷橈神經(jīng)。下肢大出血應扎在股骨中下 1/3處 5）縛扎止血帶松緊度要適宜，以出血停止、遠端摸不到動脈搏動為準。 急救 （ 1）多發(fā)傷的急救 1）概念 ? 多發(fā)傷：同一致病因素，兩個以上解剖部位的損傷； ? 多處傷：同一致病因素，一個解剖部位的多處損傷； ? 復合傷：兩種以上致病因素引起的損傷。 嚴重創(chuàng)傷分類的意義 — 便于病情嚴重程度的基本判定 2）多發(fā)傷的特點 ? 損傷機制復雜 第 7 頁 共 16 頁 ? 傷情重、變化快、死亡率高。 ? 生理紊亂嚴重多伴有休克、低氧血癥 ? 診斷困難，易漏診、誤診 ? 處理順序與原則的矛盾 ? 并發(fā)癥：休克、 ARDS、肺動脈栓塞、急性腎功能衰竭、應激性潰瘍、 DIC等。 （ 2）擠壓傷以及擠壓綜合征的概念 擠壓 傷是指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長時間 (1 小時以上 )壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、 水腫 。臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅 蛋白尿 。如果進一步出 現(xiàn)以 高鉀血癥 與肌紅蛋白尿為特征的 急性腎功能衰竭 ，則稱為擠壓綜合征。也有學者將之稱為創(chuàng)傷性 橫紋肌溶解癥 （ 3）骨折的現(xiàn)場急救原則 首先進行意識狀態(tài)及生命體征評估，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷及并發(fā)癥； 包扎、止血： 有傷口加壓包扎；大血管出血者在傷口的近端結扎止血帶并及時記錄時間。 臨時妥善固定： 骨折端戳出傷口并已污染者，不宜立即復位，應行清創(chuàng)術將骨折端清理后再行復位；傷肢固定的范圍要超過上下關節(jié)。骨突部和空隙須有軟布墊。 迅速轉運。 Chapter10 發(fā)熱 1. 概論 (1) 定義：發(fā)熱是機體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認為，口腔溫度＞ ℃、直腸溫度＞ ℃ (2) 外源性致熱原包括細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等和自身體內(nèi)產(chǎn)物如抗原抗體復合物、類固醇、尿酸結晶等；內(nèi)源性致熱原包括 IL IL IFNα、 IFNβ、 TNF等 2. 臨床表現(xiàn) （ 1） 熱度 低熱 ~38℃、中度熱 ~39℃、高熱 ~41℃以及超高熱 41℃以上 （ 2） 熱程 1）急性發(fā)熱是指 病程在 2 周以內(nèi)的發(fā)熱，可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等。 2）長期發(fā)熱是指 體溫升高持續(xù) 2～ 3 周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱。 （ 3） 熱型 熱型 特點 臨床意義 稽留熱 體溫維持在 39~40℃，達數(shù)天 ~數(shù)周之久， 24 小時內(nèi)體溫波動不超過 1℃ 大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期 弛張熱 也稱敗血癥熱型，體溫常 39℃，波動幅度大 24 小時內(nèi)波動范圍超過 2℃，但都在正常水平之上 敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性肺炎 間歇熱 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平 無熱期可持續(xù) 1~數(shù)天，高熱期和無熱期反復交替 瘧疾、急性腎盂腎炎 波狀熱 體溫逐漸上升至》 39℃，數(shù)天后逐漸降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次 布氏桿菌熱 回歸熱 體溫驟升至》 39℃ ，持續(xù)數(shù)天后降至正常，高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次 回歸熱、霍奇金病 不規(guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律 結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎 （ 4） 發(fā)熱時相 包括體溫上升期、高溫持續(xù)期和體溫下降期（驟降見于大葉性肺炎、急性腎盂腎炎等） 3．診斷以及急診處理 （ 1）一般來說發(fā)熱患者最重要的是檢查血尿常規(guī)和胸片。 （ 2）當患者體溫高于 41℃時，應給予退熱治療，包括物理降溫、口服退熱鎮(zhèn)痛藥、肌注退熱藥物和靜脈應用退熱藥物。 ※本章練習題 A 型選擇題： 體溫常在 39℃以上， 24 小時波動范圍達 2℃或更 多，且體溫始終在正常水平以上，此種熱型屬于：（ B ） A、回歸熱 B、弛張熱 C、稽留熱 D、波狀熱 E、不規(guī)則熱 體溫下降期臨床表現(xiàn)為體溫驟降的疾病常見于：（ E ） A、敗血癥 B、風濕熱 C、傷寒 D