醫(yī)療與護(hù)理文件記錄(編輯修改稿)
2025-08-19 20:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 — 0，依次填寫至 14天為止 40～ 42℃ 之間的填寫 用紅鋼筆縱行在 40～ 42℃ 間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，注意時(shí)間應(yīng)使用 24小時(shí)時(shí)間制。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病室填。 體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制 體溫曲線的繪制 脈搏曲線的繪制 呼吸曲線的繪制 底欄填寫 底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍(lán)鋼筆填寫。 大便次數(shù)：每 24小時(shí)記一次，記前一日的大便次數(shù) “ 0”未解 “ ※ ”大便失禁 “ E”灌腸 “ 1/E”灌腸后大便一次 數(shù) “ 11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 尿量：記前一日的總量 出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量 體重：以 kg計(jì)算填入 血壓：以 mmHg計(jì)算填入 其它： 二、醫(yī) 囑 單 醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的種類 醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑的內(nèi)容 日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時(shí)間（或次數(shù)） 醫(yī)囑的種類 【 長期醫(yī)囑 】 有效時(shí)間在 24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。 定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級(jí)護(hù)理、飲食等 長期備用醫(yī)囑（ prn)：病情需要時(shí)才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間。 【 臨時(shí)醫(yī)囑 】 有效時(shí)間在 24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。 指定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑 臨時(shí)備用醫(yī)囑（ SOS） 需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時(shí)醫(yī)囑處理。 醫(yī) 囑 的 處 理 處理的原則 處理方法 注意事項(xiàng) 醫(yī)囑的處理的處理原則 先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄 先急后緩 先臨時(shí)后長期 醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名 醫(yī)囑的處理方法 處理方法 長期醫(yī)囑 抄至各執(zhí)行單，并在醫(yī)囑本上劃紅 √；將醫(yī)囑本的長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑單上，并劃藍(lán) √；轉(zhuǎn)抄的長期醫(yī)囑，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑上記錄時(shí)間并簽字。 臨時(shí)醫(yī)囑 先執(zhí)行后在醫(yī)囑本上打鉛筆 √；轉(zhuǎn)抄至病案的臨時(shí)醫(yī)囑單，在醫(yī)囑本上劃藍(lán) √。臨時(shí)備用醫(yī)囑，等患者需要時(shí)執(zhí)行。 停止醫(yī)囑 先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅筆標(biāo)記 DC或用紅筆劃去，注明時(shí)間，并在醫(yī)囑本上劃紅 √；再在長期醫(yī)囑單上填上停止日期、時(shí)間，并在醫(yī)囑本上劃藍(lán) √。 重整醫(yī)囑 在原醫(yī)囑最后一行劃一紅橫線，在紅線下正中用藍(lán)筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效長期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間順序排列抄于紅線以下。 注 意 事 項(xiàng) 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。 對有疑問
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