【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 統(tǒng)束支水平的特發(fā)性疾病 。 34 Lenegre病與 Lev病 （進(jìn)行性傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙）： 屬于鈉通道病 。 ★ Lenegre病 SCNSA基因突變使鈉通道功能降低，失活加速，細(xì)胞除極時(shí) Na+內(nèi)流減少， 0相速度與峰值降低，從而導(dǎo)致幾乎全傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯 。心電圖表現(xiàn)為 QRS波增寬，雙束支阻滯，進(jìn)而發(fā)展為完全性 AVB。 Lenegre病是由于鈉離子通道基因 SCN5A的改變以及隨著年齡增長(zhǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的硬化衰老共同作用所致。嚴(yán)重者需要起搏治療。 Lenegre病發(fā)病早可以從嬰幼兒開(kāi)始 ， Lev病多見(jiàn)于老年人，可以出現(xiàn)與左側(cè)纖維支架硬化癥相關(guān)表現(xiàn) 。比較嚴(yán)重的問(wèn)題是早期患者可以沒(méi)有癥狀。 35 Brugada綜合征機(jī)制及特征： Brugada綜合征 18～ 30％檢測(cè)出 SCN5A（鈉通道基因）。與一過(guò)性顯著外向電流（ Ito）或內(nèi)向鈣電流（ ICa）減少，以及內(nèi)向 INa恢復(fù)加速有關(guān)。內(nèi)向 INa與 Ito的異常導(dǎo)致 1相復(fù)極未內(nèi)外離子流產(chǎn)生新平衡點(diǎn)，外膜平臺(tái)期消失，從而引起內(nèi)外膜下心肌動(dòng)作電位時(shí)程不一致，造成復(fù)極和不應(yīng)期離散度增大，促發(fā) 2相折返而誘發(fā)室速、室顫。 GPD1L是 Brugada綜合征的另一個(gè)基因，主要是降低心臟鈉通道內(nèi)向離子流。右室外膜細(xì)胞動(dòng)作電位 2相切跡加深，從而產(chǎn)生 ST段抬高。 Brugada征 STT圖形特征雖然與 RBBB圖形近似，但是其原理不同：前者是右室內(nèi)外膜下心肌動(dòng)作電位的電位差所導(dǎo)致，后者是右束支傳導(dǎo)異常所致。 Rodr237。guezMa241。ero等的研究提示 房顫可以是隱匿性 Brugada綜合征的首發(fā)表現(xiàn) 。 36 兒茶酚胺敏感性多形性室速（ CPVT）： 多在 運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)后暈厥、猝死 ， 好發(fā)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕人 。常染色體顯性遺傳者 CPVT與 RyR2基因受累。 高濃度兒茶酚胺使該基因過(guò)度開(kāi)放，大量鈣離子外流，細(xì)胞胞漿內(nèi)鈣離子異常增加，導(dǎo)致鈣超載 ， 誘發(fā)后除極 。隱性遺傳者與貯鈣蛋白 2（ CASQ2）有關(guān)，也可誘發(fā)后除極。CPVT一般 不被程序刺激誘發(fā)，但容易被運(yùn)動(dòng)與兒茶酚胺類藥物所誘發(fā) 。 常見(jiàn)雙向性室速，其心臟結(jié)構(gòu)多正常 。 CPVT發(fā)作間歇期的心電圖可能正常，或者僅出現(xiàn)早搏、竇緩等。 37 Timothy綜合征 主要表現(xiàn)為致死性心律失常、蹼狀指趾、先天性心臟病、認(rèn)知異常和自閉癥。Timothy綜合征的致病基因?yàn)?L型鈣通道基因 。 38 竇房結(jié)功能不全 (SND) SND原因不明者較多 ， 最近研究發(fā)現(xiàn) ， HCN4是特發(fā)性 SND的致病基因之一 。 39 心臟鈉離子通道重疊綜合征 SCN5A突變可同時(shí)導(dǎo)致 LQT3和 Brugada綜合征 ，也可以同時(shí)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯和 Brugada征 。 夜間猝死綜合征 （ sudden unexpected nocturnal death syndrome） 傾向?qū)儆谔厥忸愋偷?Brugada征 ， 致病基因?yàn)?SCN5A。 Bczzina等報(bào)道一家族 ， 家族成員發(fā)生夜間猝死 ， 呈現(xiàn) QT延長(zhǎng) 和 Brugada綜合征： 分子基礎(chǔ)為 SCN5A羧基端天冬氨酸殘基的插入 ， 導(dǎo)致鈉離子流去極化延長(zhǎng)和失活加速 。 將其命名為 鈉離子通道重疊綜合征 。 40 儲(chǔ)蛋白病 (calsequestrin disease) 臨床表現(xiàn)類似兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速 。 儲(chǔ)蛋白病的致病基因之一為 CASQ2。 41 家族性心房顫動(dòng) 據(jù)統(tǒng)計(jì)原因不明房顫占房顫的 36％ 。 在心中鉀離子通道基因 KCNQ1中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)改變氨基酸編碼的錯(cuò)義突變；經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)基因技術(shù)和細(xì)胞電生理學(xué)手段證明該變異體是 致病突變 KCNQ1基因?yàn)榉款澲虏』?。 經(jīng)過(guò)進(jìn)一步篩查 ， 發(fā)現(xiàn)兩個(gè)無(wú)血緣關(guān)系的房顫家系患者 21號(hào)染色體上的 KCNE2發(fā)生了錯(cuò)義突變 。 并發(fā)現(xiàn) 該突變體對(duì)背景鉀電流具有“ 功能獲得 ” （ gain of function） 性效應(yīng) 。 這種“ 功能獲得性 ” 突變最終縮短心房心肌細(xì)胞 APD間期和有效不應(yīng)期 ， 啟動(dòng)和維持房顫 。 42 獲得性離子通道病 43 心肌缺血與心肌梗死 ：心肌缺血時(shí) Iks、 Ito、IK1的電流幅度降低，離子通道重構(gòu)， APD延長(zhǎng)，利于早后除極發(fā)生。 AMI后以折返為主的室性心律失常，是其猝死的主要原因。 AMI后梗死區(qū)各部位存活心肌 INa、 Ito、 IK1電流下降。鈉通道、 L型鈣通道、 Ito和內(nèi)向整流性鉀電流通道活性受到抑制，膜電位降低， 0相上升速率下降而傳導(dǎo)減慢，APD縮短及復(fù)極異常，是 AMI發(fā)生室性心律失常的離子機(jī)制。 劉兵等對(duì)冠脈結(jié)扎 3周后的兔左室非梗死區(qū)心肌細(xì)胞用膜片鉗技術(shù)，通過(guò)對(duì)兔 MI組及偽手術(shù)組單個(gè)心室肌細(xì)胞 ICaL和 Ito 的比較研究： MI后 3周非梗死區(qū)心室肌細(xì)胞肥大， Ito密度減小， ICaL峰值增大， ICaL密度不變，各自離子流的 I—V曲線形態(tài)無(wú)變化，這可以解釋非梗死區(qū)心室肌細(xì)胞 APD的延長(zhǎng)。 44 離子通道研究改變了對(duì) 心肌梗死時(shí) ST段抬損傷電流原理的認(rèn)識(shí)。復(fù)極期產(chǎn)生跨室壁電位差，從而表現(xiàn)為 ST段抬高。 缺血性 J波和 ST段抬高均與 Ito電流增強(qiáng)有關(guān)。當(dāng)其僅影響 1相時(shí)出現(xiàn)單純?nèi)毖?J波，當(dāng)其影響持續(xù)到 2相時(shí)，缺血性 J波與 ST段抬高將會(huì)同時(shí)出現(xiàn)。 結(jié)扎冠脈后可以立即出現(xiàn)明顯的一過(guò)性 J波，超急性期也可見(jiàn)到一過(guò)性 J波，提示此種 J波可能為心肌梗死超急性期的表現(xiàn)。在惡性心律失常發(fā)生前也可見(jiàn)到 J波。 45 心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度會(huì)隨著收縮期和舒張期的交替變化而波動(dòng)，從而改變APD。因此，心梗后缺血區(qū)的鈣瞬變會(huì)帶來(lái)區(qū)域性的 APD和不應(yīng)期的改變，在體表心電圖上則表現(xiàn)為 T波電交替。 46 心肌缺血與再灌注心律失常 ：心肌缺血及再灌注期間可出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常。在模擬缺血再灌注的實(shí)驗(yàn)條件下可發(fā)生 2相折返。因此認(rèn)為由 Ito介導(dǎo)的 2 相折返很可能是心肌缺血及再灌注心律失常的發(fā)生機(jī)制。此外，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高在心肌缺血及再灌注心律失常中亦起著重要作用。 47 心力衰竭與離子通道異常 ：心衰時(shí)同時(shí)存在結(jié)構(gòu)與離子流重構(gòu)。 ★ Ito、 Kks和 Ik1減弱使 APD延長(zhǎng)導(dǎo)致 LQTS，為此心衰傾向于發(fā)生多種室性心律失常。 Ito減弱主要發(fā)生于轉(zhuǎn)錄水平，而且內(nèi)膜下較心外膜明顯；心衰時(shí)ICaL密度保持不變或明顯減少。