【文章內(nèi)容簡介】 傳至大腦皮層痛覺區(qū)而引起的一種特異感覺。在丘腦、下丘腦、杏仁核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓、藍(lán)斑及胃腸道存在嗎啡受體；杏仁核、下丘腦等邊緣系統(tǒng)的嗎啡受體興奮時(shí)，與鎮(zhèn)靜、痛覺的情緒變化和欣快感有關(guān)，無鎮(zhèn)痛作用；延髓的嗎啡受體興奮與呼吸抑制有關(guān)；迷走核的嗎啡受體興奮與惡心嘔吐有關(guān)；延髓弧束核的嗎啡受體興奮可能與鎮(zhèn)咳有關(guān)；丘腦的嗎啡受體興奮與鎮(zhèn)痛有關(guān)。體內(nèi)存在“內(nèi)源性嗎啡樣多肽”，包括腦啡肽和內(nèi)啡肽。腦啡肽為嗎啡受體激動(dòng)劑，貯存在神經(jīng)末梢內(nèi)。疼痛可使腦啡肽釋放，并依賴鈣離子，正常情況下約有20%～30%的嗎啡受體與腦啡肽結(jié)合，起痛感調(diào)控作用，發(fā)揮生理性止痛機(jī)能。內(nèi)啡肽僅在垂體前葉被證實(shí)，除鎮(zhèn)痛作用外，還與精神活動(dòng)有關(guān)。服用嗎啡可消除病人因疼痛引起的焦慮、緊張、苦惱等，使病人感到無憂無慮極感舒服，即欣快感。多次服用后一旦停藥，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)(戒斷癥狀)，如憂慮、激動(dòng)不安、興奮失眠甚至驚厥、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、流涎流淚流涕、出汗、肌肉震顫、腹部下肢痙攣、疼痛加劇等，稱為成癮。欣快感是產(chǎn)生此類藥物依賴性的基礎(chǔ)，故稱為精神麻醉藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，有關(guān)法律法規(guī)中規(guī)定此類藥品需特殊管理，其中稱此類藥品為“麻醉藥品”。海洛因(二乙酰嗎啡)比嗎啡更易引起欣快感。(一)阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡Morphine：(1)中樞抑制作用：鎮(zhèn)痛，僅在其它藥無效時(shí)才用；鎮(zhèn)靜，僅用于內(nèi)臟大出血，可減少出血；鎮(zhèn)咳，僅用于肺出血或肺外傷劇烈咳嗽時(shí)；呼吸抑制等。(2)中樞興奮作用：興奮中腦動(dòng)眼中樞(縮瞳核)，針尖樣瞳孔為其中毒標(biāo)志之一；興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，產(chǎn)生惡心嘔吐，婦女特敏感；興奮脊髓，膝反射增強(qiáng)；(3)外周平滑肌興奮作用：可抑制ACTH釋放，提高胃腸平滑肌張力，減慢胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)組胺釋放，引起便秘。此作用也可用于止瀉；可使膽道平滑肌痙攣，奧狄括約肌收縮，膽道內(nèi)壓升高，膽絞痛者不宜用；可導(dǎo)致尿潴留。因其易于成癮，非必要時(shí)不用。可待因(甲基嗎啡)Codeine：作用似嗎啡，但較弱。無明顯鎮(zhèn)靜、降壓、便秘、尿潴留等，成癮性較弱，為典型中樞性鎮(zhèn)咳藥，用于嚴(yán)重干咳和中等度的疼痛。乙基嗎啡(狄奧寧)Aethylmorphinum,Dionin：作用似可待因。(二)合成鎮(zhèn)痛藥：哌替啶(杜冷丁，度冷丁)Pethidine,Dolantin：為嗎啡的優(yōu)良代用品，主要有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用。無止瀉、止咳作用。成癮性較嗎啡輕。安儂痛(安那度)Anadol,Alphaprodine：作用似哌替啶，適用于小手術(shù)后、泌尿科器械檢查、分娩等短時(shí)止痛。鎮(zhèn)痛新(戊唑星)Pentazocine,Talwin：為混合型激動(dòng)拮抗劑，可觸發(fā)戒斷癥狀。鎮(zhèn)痛作用較哌替啶強(qiáng)。美沙酮(美散痛，非那酮)Methadone,Phenadone：鎮(zhèn)痛作用較嗎啡略強(qiáng)，呼吸抑制作用似嗎啡，不良反應(yīng)較哌替啶輕。芬太尼Fentanyl：為速效、短效、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，加大劑量不增加鎮(zhèn)痛效果。而其它作用均較嗎啡弱?？捎糜诟鞣N劇烈疼痛；將氟哌啶與芬太尼按50:1(W/W)配成氟尼合劑，可產(chǎn)生“神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛”狀態(tài)(Neuroleptanalgesia)，即精神恍惚、活動(dòng)減少、不入睡而痛覺消失的特殊麻醉狀態(tài)；作用為麻醉藥輔助藥，可產(chǎn)生“神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉”，可減少麻醉藥用量。其它：去痛定Piminodine、強(qiáng)痛定Portanodyn,AP23雙氫乙烯啡(雙氫埃托啡)Dihydroetorphine(DHE)(鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的確1200倍，但時(shí)間短；副作用少，主要不良反應(yīng)是呼吸抑制及成癮性)等。 二、非成癮性鎮(zhèn)痛藥平痛新(肌舒平)Nefopamum,Bezoxazocine：鎮(zhèn)痛作用似可待因，有輕度解熱作用，尚有肌肉松馳作用。但無鎮(zhèn)靜、成癮、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)抑制的作用。其它：奈福潘Nefoapm、克痛寧(克痛靈)、延胡索乙素(四氫巴馬汀)Tetrahydropalmatine、羅通定(顱痛定，左旋延胡索乙素)Rotundin,LTetrahydropalmatine等。 [附]嗎啡受體拮抗劑丙烯嗎啡(納絡(luò)啡)Nalorphine：為嗎啡受體混合型激動(dòng)拮抗劑。一方面能拮抗嗎啡的興奮作用作用；另一方面又具有鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用，無成癮性，但能迅速促發(fā)成癮者的戒斷癥狀。只用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的解救。納咯酮Naloxone：為嗎啡受體拮抗劑。無成癮、呼吸抑制作用，能迅速促發(fā)戒斷癥狀。用于麻醉藥品急性中毒的解救，可使患者從昏迷狀態(tài)迅速恢復(fù)。納屈酮Naltrexone：結(jié)構(gòu)和作用都似納絡(luò)酮，但可口服(納絡(luò)酮?jiǎng)t會(huì)因首過效應(yīng)大部分被肝臟代謝失效而不能口服)。五章 中樞興奮藥 一、呼吸興奮藥主要興奮延髓呼吸中樞，故又稱延髓興奮藥。也會(huì)興奮延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞引起血壓升高，能改善呼吸循環(huán)功能。咖啡因(咖啡堿)Caffeine：直接興奮延髓呼吸中樞。小劑量(～)時(shí)興奮大腦皮層和收縮腦血管(但擴(kuò)張外周血管)，能振奮精神，減輕疲勞，改善思維，提高工作效率；可降低顱內(nèi)壓，加強(qiáng)解熱鎮(zhèn)痛藥治療頭痛的效果。中劑量()時(shí)直接興奮延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，興奮心臟，使心收縮力加強(qiáng)，心率加快，血壓升高，呼吸循環(huán)改善，可作為呼吸循環(huán)衰竭急救首選藥。一般用于急性感染、中樞抑制藥、酒精中毒及其它原因引起的呼吸循環(huán)衰竭的急救；也用于神經(jīng)衰弱癥及解熱鎮(zhèn)痛藥合用組份。中毒量1g。尼可剎米(可拉明)Nikethamide,Coramine：主要是直接興奮延髓呼吸中樞，也可作用于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞；對血管運(yùn)動(dòng)中樞、脊髓和大腦的興奮作用較弱。為嗎啡中毒和觸電呼吸抑制的首選藥。山梗菜堿(洛貝林)Lobeline：通過刺激頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，反射性地興奮延髓呼吸中樞。作用快、溫和而短暫，安全范圍較大。因作用較弱，主要用于小兒呼吸衰竭的急救。靜注時(shí)宜緩慢，高血壓患者忌用。其它：回蘇靈(二甲弗林)Dimefine,Remefine、美解眠(貝美格)Megimide,Bemegride、嗎乙苯吡酮Doxapran、乙迷奮(香草酰二乙胺)Ethamivan,Emivqn等。二、其它中樞興奮藥氯酯醒(遺尿丁)Meclofenoxine,Centrofenixine:促進(jìn)腦細(xì)胞的氧化還原過程，增加對糖類的利用，調(diào)節(jié)腦細(xì)胞的新陳代謝，對處于抑制狀態(tài)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈興奮作用，為消除疲倦的有效藥物。但作用緩慢，須反復(fù)多次應(yīng)用。用于顱腦外傷性昏迷、新生兒窒息、兒童精神遲鈍、老年精神錯(cuò)亂、小兒遺尿癥、各種呆滯或昏迷、酒精中毒等。 精神過度興奮、錐體外系癥、高血壓及有明顯炎癥者忌用。克腦迷(抗利痛)Antiradon,Surrectan,AET：在體內(nèi)能釋放出具有活性的巰基而促進(jìn)腦細(xì)胞的代謝，能迅速恢復(fù)因外傷受損的腦細(xì)胞功能，并有對抗中樞抑制藥的作用。鹽酸吡硫醇(腦復(fù)新)Pyrithioxine Hydrochloride,Neuroxin：為維生素B6的衍生物，能促進(jìn)腦內(nèi)葡萄糖及氨基酸的代謝，改善全身蛋白質(zhì)合成。增加頸動(dòng)脈血流量。用于腦震蕩綜合征、腦外傷后遺癥、腦炎及腦膜炎后遺癥等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)胎兒唇裂。胞二磷膽堿(胞嘧啶核苷二磷酸膽堿)Cytidine Diphosphate Choline,CDPC：為核苷衍生物，對改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)和蘇醒有一定作用。主要用于急性顱腦外傷和腦手術(shù)所引起的意識障礙。腦內(nèi)出血急性期不宜大劑量應(yīng)用。士的寧(馬錢子堿)Strychnine：選擇性地興奮脊髓，增強(qiáng)骨骼肌緊張度。對延髓呼吸中樞、大腦皮層及視、聽分析器也有一定的興奮作用。主要用于輕癱、弱視癥、神經(jīng)麻痹、對抗鏈霉素的毒性反應(yīng)等；試用于再生障礙性貧血及聲帶松馳癥等。但本品毒性大、排泄慢，易中毒可用巴比妥類或安定對抗。高血壓、動(dòng)脈硬化、癲癇、突眼性甲狀腺腫等患者忌用。六章 強(qiáng)心甙 強(qiáng)心甙是一類選擇性作用于心臟、加強(qiáng)心肌收縮力、主要用于治療充血性心力衰竭的藥物。充血性心力衰竭表現(xiàn)為心肌收縮無力，心輸出量減少，動(dòng)脈供血不足。同時(shí)，心肌收縮無力，心臟血液排空不完全，使靜脈回心血減少，造成靜脈瘀血。一、藥理作用：(一)加強(qiáng)心肌收縮力：強(qiáng)心甙可直接加強(qiáng)心肌收縮力，此作用在衰竭的心臟表現(xiàn)得特別明顯。一般認(rèn)為，治療量時(shí)，強(qiáng)心甙抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+K+ATP酶，胞內(nèi)鈉離子泵出減少，使胞內(nèi)鈉離子增多，肌漿網(wǎng)釋放的游離Ca2+增多，心肌收縮力加強(qiáng)。應(yīng)注意：此作用可使心肌細(xì)胞缺鉀，鈣劑有協(xié)同作用，易引起中毒，可使心跳停搏于收縮期，故應(yīng)用強(qiáng)心甙及停藥后一周內(nèi)禁用鈣劑注射。(二)減慢心率：由于心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加，刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器，反射性地提高迷走神經(jīng)的興奮性，降低交感神經(jīng)的興奮性。從而制竇房結(jié)，減慢心率，可終止竇性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速。 但由于心室?guī)谉o迷走神經(jīng)支配，故對室性心動(dòng)過速無效，相反，可因細(xì)胞內(nèi)失鉀，縮短心室不應(yīng)期，提高心室異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，導(dǎo)致心室纖顫，故室性心動(dòng)過速禁用強(qiáng)心甙。(三)抑制傳導(dǎo)：加強(qiáng)心肌收縮力可反射性興奮迷走神經(jīng)，從而抑制房室結(jié)（不應(yīng)期延長），引起房室傳導(dǎo)的抑制。較大劑量時(shí)可直接抑制房室結(jié)和房室束，使房室傳導(dǎo)減慢。中毒量時(shí)可引起部分或完全的房室傳導(dǎo)阻滯，產(chǎn)生心動(dòng)過緩或房室分離等。(四)對心電圖的影響：T波及ST波段的變化出現(xiàn)較早而明顯。T波的幅度變小，甚至倒置；ST段降低常呈魚鉤狀；PR間隔延長，說明房室傳導(dǎo)減慢；QT間隔縮短，反映心室收縮期縮短；PP間隔增大，即2個(gè)心動(dòng)周期間隔時(shí)間延長，說明心率減慢。二、臨床應(yīng)用：（一）治療充血性心力衰竭：為強(qiáng)心甙的主要適應(yīng)癥。對慢性心功能不全或心室負(fù)荷過重，如心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、冠心病等引起的心力衰竭療效較好。對心輸出量較高的心衰，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏等引起的心力衰竭療效較差。對心肌伴嚴(yán)重缺氧的心衰，如肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌梗塞、活動(dòng)性心肌炎等引起的心力衰竭療效差。對機(jī)械阻塞性心衰，如縮窄性心包炎、心包積液、重度二尖瓣狹窗等引起的心力衰竭無效。（二）治療某些心律失常：治療心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)：強(qiáng)心甙抑制房室傳導(dǎo)，減少心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)和心房撲動(dòng)過多的沖動(dòng)傳向心室，但不能使其終止。臨床上配合抗心率失常藥，可終止其發(fā)作。治療室上性心動(dòng)過速：強(qiáng)心甙能反射性地興奮迷走神經(jīng)，降低心房異位節(jié)律點(diǎn)自律性和延長房室節(jié)的有效不應(yīng)期，常能停止室上性心動(dòng)過速（房性或房結(jié)性）的發(fā)作，恢復(fù)竇性心律。三、常用藥物特點(diǎn)：慢速長效類：如洋地黃、洋地黃毒甙等，發(fā)生作用慢，維持時(shí)間久，蓄積性大。適用于病情輕緩的慢性心力衰竭和維持治療。中速中效類：如地高辛、黃夾甙等，作用較快，維持時(shí)間較短，蓄積性較小，比較安全。適用于病情輕緩的慢性心力衰竭和維持療效?？焖俣绦ь悾喝缥鞯靥m、毒毛旋花子甙K等，發(fā)生作用快，維持時(shí)間短，蓄積性小。適用于危重病例。七章 抗心絞痛藥 心絞痛是寇心病常見癥狀之一。主要由氧的供需失調(diào)所致。心肌缺氧時(shí)，酸性代謝物(乳酸、丙酮酸、磷酸等)及血鉀聚積。在酸性代謝物刺激下，組織胺、緩激肽等致痛因子釋放增多，產(chǎn)生疼痛。其它引起冠脈供血不足或增加心臟作功的情況也可引起心絞痛。一、心絞痛的類型：穩(wěn)定型心絞痛：常見，患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，常在勞累或激動(dòng)時(shí)誘發(fā)。變異型心絞痛：較少見，多在休息或夜間發(fā)作，常封鎖或僅有輕度冠脈粥樣硬化，主要是冠脈發(fā)生痙攣，心電圖ST段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛：系指新發(fā)病者發(fā)作次數(shù)或嚴(yán)重程度日趨加重，或發(fā)病已久但轉(zhuǎn)為休息時(shí)發(fā)作，疼痛持續(xù)15分鐘以上者?？赊D(zhuǎn)為心肌梗死，故又稱“梗塞前心絞痛”。二、常用抗心絞痛藥：(一)亞硝酸和硝酸酯類：本類藥可分為短效(亞硝酸異戊酯、硝酸甘油)、長效(硝酸異山梨醇酯、硝酸戊四醇酯)兩類。作用主要是擴(kuò)張血管所致。由于擴(kuò)張小靜脈(使回心血減少)減輕心前負(fù)荷，心容積縮小，心室壁張力減小，射血時(shí)間縮短，減輕心臟作功，從而降低心肌耗氧量；同樣擴(kuò)張小動(dòng)脈降低外周阻力，減輕心后負(fù)荷而降低心臟工作負(fù)擔(dān)。更主要的是本類藥能擴(kuò)張較大的冠脈和側(cè)枝循環(huán)(較大冠脈間的一些吻合枝，平時(shí)無循環(huán)功能)，使心肌血重新分配，增加缺血區(qū)供血供氧，產(chǎn)生抗心絞痛作用。本類藥有松馳支氣管、胃腸道、膽道、輸尿管等平滑肌作用。可用于膽絞痛，尤其適用于伴有支氣管哮喘不宜服用心得安的心絞痛患者。硝酸甘油還可解除血管痙攣，用于雷諾病。不良反應(yīng)中應(yīng)注意“治療矛盾”，即血壓下降過度可反射性興奮交感神經(jīng)，使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧增加，導(dǎo)致心絞痛惡化；故應(yīng)注意用藥劑量或同服β阻斷藥心得安克服此缺點(diǎn)。本類藥還可能引起高鐵血紅蛋白血癥；連續(xù)服用易產(chǎn)生耐受性。(二)β受體阻斷藥：普萘洛爾(心得安)Propranolol：β1受體斷阻斷使心肌收縮力減弱，心率減慢，傳導(dǎo)減慢，心輸出量減少而降低心肌耗氧量。β2受體阻斷使冠脈收縮，非缺血區(qū)冠脈阻力增加，而缺血區(qū)因缺氧代償性擴(kuò)張，迫使血液從非缺血區(qū)流向缺血區(qū)。本品還能促進(jìn)氧在組織中與血紅蛋白分離，增加組織供氧量。對脂肪水解酶β1受體的阻斷，抑制了脂肪水解酶活性，降低血中FFA(游離脂肪酸)濃度可能也是其抗心絞痛的重要機(jī)制之一。還可改善缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和利用。此外，本品還有抑制心肌缺血時(shí)血小板聚集作用，可能有利于減輕心肌梗塞。(三)鈣離子拮抗劑：硝苯地平(心痛定)Nifedipine：心肌細(xì)胞收縮小部分和血收縮主要靠細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流；慢反應(yīng)細(xì)胞竇房結(jié)和房室結(jié)0相去極化完全靠Ca2+內(nèi)流；交感神經(jīng)末梢釋放NA須有Ca2+突然內(nèi)流。本類藥可阻滯Ca2+內(nèi)流。從而抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量；降低竇房結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，減慢心率而降低心肌耗氧量；抑制交感遞質(zhì)釋放，使心肌收縮力減弱，心率減慢，血管擴(kuò)張而降低心肌耗氧量。 也能顯著擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，增加冠脈流量，從而增加心肌供氧量。本品特別適用于冠脈痙攣所致的變異必型心絞痛，也適用于患有呼吸道阻塞性疾病的心絞痛病人。維拉帕米(異搏定