【文章內容簡介】 由各種與診療有關的工作站來完成，并將這部分臨床信息進行整理、處理、匯總、統(tǒng)計、分析等。此部分包括：門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站、臨床檢驗系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)、醫(yī)學影像系統(tǒng)、手術室麻醉系統(tǒng)等。(見第3至第9章)二、藥品管理部分 藥品管理部分主要包括藥品的管理與臨床使用。在醫(yī)院中藥晶從入庫到出庫直到病人的使用，是一個比較復雜的流程，它貫穿于病人的整個診療活動中。這部分主要處理的是與藥品有關的所有數據與信息。共分為兩部分，一部分是基本部分，包括：藥庫、藥房及發(fā)藥管理；另一部分是臨床部分，包括：合理用藥的各種審核及用藥咨詢與服務。(見第10章) 三、經濟管理部分 經濟管理部分屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的最基本部分，它與醫(yī)院中所有發(fā)生費用的部門有關，處理的是整個醫(yī)院中各有關部門產生的費用數據，并將這些數據整理、匯總、傳輸到各自的相關部門，供各級部門分析、使用并為醫(yī)院的財務與經濟收支情況服務。包括：門急診掛號，門急診劃價收費，住院病人人、出、轉，住院收費、物資、設備，財務與經濟核算等。(見第11至第17章) 四、綜合管理與統(tǒng)計分析部分 綜合管理與統(tǒng)計分析部分主要包括病案的統(tǒng)計分析、管理，并將醫(yī)院中的所有數據匯總、分析、綜合處理供領導決策使用，包括：病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長綜合查詢與分析、病人咨詢服務。(見第18至第21章) 五、外部接口部分 隨著社會的發(fā)展及各項改革的進行，醫(yī)院信息系統(tǒng)已不是一個獨立存在的系統(tǒng)，它必須考慮與社會上相關系統(tǒng)互聯(lián)問題。因此，這部分提供了醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)、遠程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)等接口。 (見第22至第24章) 第十七條 系統(tǒng)中各部分的詳細功能規(guī)范，詳見各章中的要求。各章中的功能要求屬基本功能，允許系統(tǒng)在此基礎上增加功能。第二章 數據、數據庫、數據字典編碼標準化 第一條 醫(yī)院信息系統(tǒng)是為采集、加工、存儲、檢索、傳遞病人醫(yī)療信息及相關的管理信息而建立的人機系統(tǒng)。數據的管理是醫(yī)院信息系統(tǒng)成功的關鍵。數據必須準確、可信、可用、完整、規(guī)范及安全可靠。第二條 醫(yī)院數據庫是以病人醫(yī)療數據為主，并包括相關的各種經濟數據以及各類行政管理、物資管理等數據的完整集合。數據庫應包含醫(yī)院全部資源的信息，便于快速查詢，數據共享。 數據庫管理系統(tǒng)的選擇應依據醫(yī)院數據量的大小，醫(yī)院的經濟實力以及考慮到醫(yī)院今后的發(fā)展來確定。 第三條 數據庫的設計和使用必須確保數據的準確性、可靠性、完整性、安全性及保密性。在網絡環(huán)境下，需要使用多種技術手段保護中心數據庫的安全。數據的安全性、保密性應符合國家的有關規(guī)定： 1．中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例 2．中華人民共和國保密法 3．中國計算機安全法規(guī)標準 在國家沒有制定電子文檔合法性相關法律之前，醫(yī)院必須保留紙張文檔作為法律依據。 第四條 醫(yī)院信息系統(tǒng)數據技術規(guī)范要求： 1．數據輸入：提供數據輸入準確、快速、完整性的操作手段，實現(xiàn)應用系統(tǒng)在數據源發(fā)生地一次性輸人數據技術。 2．數據共享：必須提供系統(tǒng)數據共享功能。 3．數據通信：必須具備通過網絡自動通信交換數據的功能，避免通過介質(軟盤、磁帶、光盤……)交換數據。 4．數據備份：具備數據備份功能，包括自動定時數據備份，程序操作備份和手工操作備份。為防止不可預見的事故及災害，數據必須異地備份。 5．數據恢復：具備數據恢復功能，包括程序操作數據恢復和手工操作數據恢復。 6．數據字典編碼標準：數據字典包括國家標準數據字典、行業(yè)標準數據字典、地方標準數據字典和用戶數據字典。為確保數據規(guī)范，信息分類編碼應符合我國法律、法規(guī)、規(guī)章及有關規(guī)定，對已有的國標、行業(yè)標準及部標的數據字典，應采用相應的有關標準(見附錄)，不得自定義。使用允許用戶擴充的標準，應嚴格按照該標準的編碼原則擴充。在標準出臺后應立即改用標準編碼，如果技術限制導致已經使用的系統(tǒng)不能更換字典，必須建立自定義字典與標準編碼字典的對照表，并開發(fā)相應的檢索和數據轉換程序。 第五條 醫(yī)院信息系統(tǒng)保密安全防范措施。 1．系統(tǒng)必須有嚴格的權限設置功能。為方便用戶，此設置應盡可能靈活。 2．數據安全：系統(tǒng)應具備保證數據安全的功能。重要數據，系統(tǒng)只能提供有痕跡的更正功能，預防利用計算機犯罪。 3．重要數據資料要遵守國家有關保密制度的規(guī)定。從數據輸入、處理、存儲、輸出嚴格審查和管理，不允許通過醫(yī)院信息系統(tǒng)非法擴散。 4．重要保密數據，要對數據進行加密處理后再存人機內，對存貯磁性介質或其它介質的文件和數據，系統(tǒng)必須提供相關的保護措施。第三章 門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)功能規(guī)范 第一條 《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》是協(xié)助門診醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的計算機應用程序。其主要任務是處理門診記錄、診斷、處方、檢查、檢驗、治療處置、手術和衛(wèi)生材料等信息。 第二條《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》必須符合國家、地方有關法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求： 1．《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 2．《醫(yī)療機構管理條例》 3．《醫(yī)療機構診療科目名錄》 4．《醫(yī)療機構基本標準》 5．《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》 6．《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》 第三條 《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》基本功能： 1．自動獲取或提供如下信息： 1)病人基本信息：就診卡號、病案號、姓名、性別、年齡、醫(yī)保費用類別等。 2)診療相關信息：病史資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。 3)醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時間等。4)費用信息：項目名稱、規(guī)格、價格、醫(yī)保費用類別、數量等。5)合理用藥信息：常規(guī)用法及劑量、費用、功能及適應癥、不良反應及禁忌癥等。2．支持醫(yī)生處理門診記錄、檢查、檢驗、診斷、處方、治療處置、衛(wèi)生材料、手術、收入院等診療活動。 3．提供處方的自動監(jiān)測和咨詢功能：藥品劑量、藥品相互作用、配伍禁忌、適應癥等。 4．提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床項目字典，醫(yī)囑模板及相應編輯功能。 5．自動審核錄入醫(yī)囑的完整性，記錄醫(yī)生姓名及時間，一經確認不得更改，同時提供醫(yī)囑作廢功能。 6．所有醫(yī)囑均提供備注功能，醫(yī)師可以輸入相關注意事項。 7．支持醫(yī)生查詢相關資料：歷次就診信息、檢驗檢查結果，并提供比較功能。8．自動核算就診費用，支持醫(yī)保費用管理。9．提供打印功能，如處方、檢查檢驗申請單等，打印結果由相關醫(yī)師簽字生效。10．提供醫(yī)生權限管理，如部門、等級、功能等。11．自動向有關部門傳送檢查、檢驗、診斷、處方、治療處置、手術、收住院等診療信息，以及相關的費用信息，保證醫(yī)囑指令順利執(zhí)行。 第四條 《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》運行要求： 1．門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)不能代替醫(yī)生作出決策，也不應該限制醫(yī)生的決策行為。 2．在門診醫(yī)生工作站產生的各種醫(yī)囑信息是門診藥房、檢驗檢查、門診收費等系統(tǒng)的基本數據來源，在聯(lián)網運行中，要求數據準確可靠，速度快，保密性強，系統(tǒng)要求具有軟、硬件應急方案，發(fā)生故障時，應急方案的啟動時間應少于5—10分鐘。第四章 住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)功能規(guī)范 第一條 《住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》是協(xié)助醫(yī)生完成病房日常醫(yī)療工作的計算機應用程序。其主要任務是處理診斷、處方、檢查、檢驗、治療處置、手術、護理、衛(wèi)生材料以及會診、轉科、出院等信息。 第二條 《住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》必須符合國家、地方有關法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求：同門診醫(yī)生工作站。 第三條 《住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》基本功能： 1．自動獲取或提供如下信息。 1)醫(yī)生主管范圍內病人基本信息：姓名、性別、年齡、住院病歷號、病區(qū)、床號、入院診斷、病情狀態(tài)、護理等級、費用情況等。 2)診療相關信息：病史資料、主訴、現(xiàn)病史、診療史、體格檢查等。 3)醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時間等。 4)費用信息：項目名稱、規(guī)格、價格、醫(yī)保費用類別、數量等。 5)合理用藥信息：常規(guī)用法及劑量、費用、功能及適應癥、不良反應及禁忌癥等。 2．支持醫(yī)生處理醫(yī)囑：檢查、檢驗、處方、治療處置、衛(wèi)生材料、手術、護理、會診、轉科、出院等。 檢驗醫(yī)囑須注明檢體，檢查醫(yī)囑須注明檢查部位。 3．提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床項目字典，醫(yī)囑組套、模板及相應編輯功能。 4．提供處方的自動監(jiān)測和咨詢功能：藥品劑量、藥品相互作用、配伍禁忌、適應癥等。 5．提供長期和臨時醫(yī)囑處理功能，包括醫(yī)囑的開立、停止和作廢。 6．支持醫(yī)生查詢相關資料：歷次門診、住院信息，檢驗檢查結果，并提供比較功能。提供醫(yī)囑執(zhí)行情況、病床使用情況、處方、患者費用明細等查詢。 7．支持醫(yī)生按照國際疾病分類標準下達診斷(入院、出院、術前、術后、轉入、轉出等)；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。 8．自動審核錄入醫(yī)囑的完整性，提供對所有醫(yī)囑進行審核確認功能，根據確認后的醫(yī)囑自動定時產生用藥信息和醫(yī)囑執(zhí)行單，記錄醫(yī)生姓名及時間，一經確認不得更改。 9．所有醫(yī)囑均提供備注功能，醫(yī)師可以輸入相關注意事項。 10．支持所有醫(yī)囑和申請單打印功能，符合有關醫(yī)療文件的格式要求，必須提供醫(yī)生、操作員簽字欄，打印結果由處方醫(yī)師簽字生效。 11．提供醫(yī)生權限管理，如部門、等級、功能等。 12．自動核算各項費用，支持醫(yī)保費用管理。 13．自動向有關部門傳送檢查、檢驗、診斷、處方、治療處置、手術、轉科、出院等診療信息，以及相關的費用信息，保證醫(yī)囑指令順利執(zhí)行。 第四條 《住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》運行要求： 1．住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)不能代替醫(yī)生做出決策，也不應該限制醫(yī)生的決策行為。 2．所有醫(yī)囑須經護士核對后方可傳送到藥房、檢查檢驗、手術等相關科室的系統(tǒng)中生效執(zhí)行。 3．搶救等緊急情況口頭醫(yī)囑事后須及時審核補錄入，并記錄授權醫(yī)生姓名或代號及操作員姓名或代號。 4．在住院醫(yī)生工作站產生的各種醫(yī)囑信息是住院藥房、檢驗檢查、門診收費等系統(tǒng)的基本數據來源，在聯(lián)網運行中，要求數據準確可靠，速度快，保密性強。第五章 護士工作站分系統(tǒng)功能規(guī)范 第一條 《護士工作站分系統(tǒng)》是協(xié)助病房護士對住院患者完成日常的護理工作的計算機應用程序。其主要任務是協(xié)助護士核對并處理醫(yī)生下達的長期和臨時醫(yī)囑，對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行管理。同時協(xié)助護士完成護理及病區(qū)床位管理等日常工作。 第二條 《護士工作站分系統(tǒng)》必須符合國家、地方有關法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求。 1．《中華人民共和國護士管理辦法》 2．其它相關法律、法規(guī)。 第三條 《護士工作站分系統(tǒng)》基本功能： 1．床位管理1)病區(qū)床位使用情況一覽表(顯示床號、病歷號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、護理等級、陪護、飲食情況)。2)病區(qū)一次性衛(wèi)生材料消耗量查詢，衛(wèi)生材料申請單打印。2．醫(yī)囑處理1)醫(yī)囑錄入(同．．．條)2)審核醫(yī)囑(新開立、停止、作費)，查詢、打印病區(qū)醫(yī)囑審核處理情況。3)記錄病人生命體征及相關項目。4)打印長期及臨時醫(yī)囑單(具備續(xù)打功能)，重整長期醫(yī)囑。5)打印、查詢病區(qū)對藥單(領藥單)，支持對藥單分類維護。6)打印、查詢病區(qū)長期、臨時醫(yī)囑治療單(口服、注射、輸液、輔治療等)，支持治療單分類維護。打印、查詢輸液記錄卡及瓶簽。7)長期及臨時醫(yī)囑執(zhí)行確認。8)填寫藥品皮試結果。9)打印檢查化驗申請單。10)打印病案首頁。11)醫(yī)囑記錄查詢。3．護理管理護理記錄；護理計劃；護理評價單；護士排班；護理質量控制。4．費用管理1)護士站收費(一次性材料、治療費等)，具備模板功能。2)停止及作廢醫(yī)囑退費申請。3)病區(qū)(病人)退費情況一覽表。4)住院費用清單(含每日費用清單)查詢打印。5)查詢病區(qū)欠費病人清單，打印催繳通知單。第四條 《護士工作站分系統(tǒng)》運行要求：1．護士工作站的各種信息應來自入院登記、醫(yī)生工作站和住院收費等多個分系統(tǒng)，同時提供直接錄入。護士工作站產生的信息應反饋到醫(yī)生工作站、藥房、住院收費、檢驗檢查等分系統(tǒng)。2．醫(yī)囑經過護士審核后，方可生效，記入醫(yī)囑單，并將有關的醫(yī)囑信息傳輸到相應的執(zhí)行部門。未經護士審核的醫(yī)囑，醫(yī)生可以直接取消，不記入醫(yī)囑單。3．系統(tǒng)應提示需要續(xù)打醫(yī)囑單的病人清單，并提醒續(xù)打長期或臨時醫(yī)囑單的頁數。系統(tǒng)應提供指定頁碼的補印功能，保證患者的長期、臨時醫(yī)囑單的完整性。打印的長期、臨時醫(yī)囑單必須由醫(yī)生簽署全名方可生效。 4．護士站各種單據打印，應提供單個病人或按病區(qū)打印等多種選擇。 5．護士站收費時，應提示目前已收的費用，避免重復收費。 6．護士站打印病人檢查化驗申請單時，應提醒目前已打印的申請單，避免重復。 7．護士填寫的藥品皮試結果必須在長期、臨時醫(yī)囑單上反映出來。護士的每一項操作，一旦確認，不允許修改，系統(tǒng)記錄的操作時間以服務器為準。 8．網絡運行：數據和信息準確可靠，速度快。第六章 臨床檢驗分系統(tǒng)功能規(guī)范 第一條 《臨床檢驗分系統(tǒng)》是協(xié)助檢驗科完成日常檢驗工作的計算機應用程序。其主要任務是協(xié)助檢驗師對檢驗申請單及標本進行預處理，檢驗數據的自動采集或直接錄入，檢驗數據處理、檢驗報告的審核，檢驗報告的查詢、打印等。系統(tǒng)應包括檢驗儀器、檢驗項目維護等功能。實驗室信息系統(tǒng)可減輕檢驗人員的工作強度，提高工作效率，并使檢驗信息存儲和管理更加簡捷、完善。 第二條 《臨床檢驗分系統(tǒng)》必須符合國家、地方有關法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求。 第三條 《臨床檢驗分系統(tǒng)》基本功能： 1．預約管理： 1)預約處理：預約時間，打印預約單(準