【文章內(nèi)容簡介】 由各種與診療有關(guān)的工作站來完成，并將這部分臨床信息進(jìn)行整理、處理、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析等。此部分包括：門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、手術(shù)室麻醉系統(tǒng)等。(見第3至第9章)二、藥品管理部分 藥品管理部分主要包括藥品的管理與臨床使用。在醫(yī)院中藥晶從入庫到出庫直到病人的使用，是一個比較復(fù)雜的流程，它貫穿于病人的整個診療活動中。這部分主要處理的是與藥品有關(guān)的所有數(shù)據(jù)與信息。共分為兩部分，一部分是基本部分，包括：藥庫、藥房及發(fā)藥管理；另一部分是臨床部分，包括：合理用藥的各種審核及用藥咨詢與服務(wù)。(見第10章) 三、經(jīng)濟(jì)管理部分 經(jīng)濟(jì)管理部分屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的最基本部分，它與醫(yī)院中所有發(fā)生費(fèi)用的部門有關(guān)，處理的是整個醫(yī)院中各有關(guān)部門產(chǎn)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)，并將這些數(shù)據(jù)整理、匯總、傳輸?shù)礁髯缘南嚓P(guān)部門，供各級部門分析、使用并為醫(yī)院的財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)收支情況服務(wù)。包括：門急診掛號，門急診劃價收費(fèi)，住院病人人、出、轉(zhuǎn)，住院收費(fèi)、物資、設(shè)備，財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)核算等。(見第11至第17章) 四、綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部分 綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部分主要包括病案的統(tǒng)計(jì)分析、管理，并將醫(yī)院中的所有數(shù)據(jù)匯總、分析、綜合處理供領(lǐng)導(dǎo)決策使用，包括：病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長綜合查詢與分析、病人咨詢服務(wù)。(見第18至第21章) 五、外部接口部分 隨著社會的發(fā)展及各項(xiàng)改革的進(jìn)行，醫(yī)院信息系統(tǒng)已不是一個獨(dú)立存在的系統(tǒng)，它必須考慮與社會上相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)問題。因此，這部分提供了醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)等接口。 (見第22至第24章) 第十七條 系統(tǒng)中各部分的詳細(xì)功能規(guī)范，詳見各章中的要求。各章中的功能要求屬基本功能，允許系統(tǒng)在此基礎(chǔ)上增加功能。第二章 數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)字典編碼標(biāo)準(zhǔn)化 第一條 醫(yī)院信息系統(tǒng)是為采集、加工、存儲、檢索、傳遞病人醫(yī)療信息及相關(guān)的管理信息而建立的人機(jī)系統(tǒng)。數(shù)據(jù)的管理是醫(yī)院信息系統(tǒng)成功的關(guān)鍵。數(shù)據(jù)必須準(zhǔn)確、可信、可用、完整、規(guī)范及安全可靠。第二條 醫(yī)院數(shù)據(jù)庫是以病人醫(yī)療數(shù)據(jù)為主，并包括相關(guān)的各種經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)以及各類行政管理、物資管理等數(shù)據(jù)的完整集合。數(shù)據(jù)庫應(yīng)包含醫(yī)院全部資源的信息，便于快速查詢，數(shù)據(jù)共享。 數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的選擇應(yīng)依據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)量的大小，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力以及考慮到醫(yī)院今后的發(fā)展來確定。 第三條 數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)和使用必須確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性、完整性、安全性及保密性。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，需要使用多種技術(shù)手段保護(hù)中心數(shù)據(jù)庫的安全。數(shù)據(jù)的安全性、保密性應(yīng)符合國家的有關(guān)規(guī)定： 1．中華人民共和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例 2．中華人民共和國保密法 3．中國計(jì)算機(jī)安全法規(guī)標(biāo)準(zhǔn) 在國家沒有制定電子文檔合法性相關(guān)法律之前，醫(yī)院必須保留紙張文檔作為法律依據(jù)。 第四條 醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)技術(shù)規(guī)范要求： 1．?dāng)?shù)據(jù)輸入：提供數(shù)據(jù)輸入準(zhǔn)確、快速、完整性的操作手段，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)在數(shù)據(jù)源發(fā)生地一次性輸人數(shù)據(jù)技術(shù)。 2．?dāng)?shù)據(jù)共享：必須提供系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享功能。 3．?dāng)?shù)據(jù)通信：必須具備通過網(wǎng)絡(luò)自動通信交換數(shù)據(jù)的功能，避免通過介質(zhì)(軟盤、磁帶、光盤……)交換數(shù)據(jù)。 4．?dāng)?shù)據(jù)備份：具備數(shù)據(jù)備份功能，包括自動定時數(shù)據(jù)備份，程序操作備份和手工操作備份。為防止不可預(yù)見的事故及災(zāi)害，數(shù)據(jù)必須異地備份。 5．?dāng)?shù)據(jù)恢復(fù)：具備數(shù)據(jù)恢復(fù)功能，包括程序操作數(shù)據(jù)恢復(fù)和手工操作數(shù)據(jù)恢復(fù)。 6．?dāng)?shù)據(jù)字典編碼標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)字典包括國家標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、地方標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典和用戶數(shù)據(jù)字典。為確保數(shù)據(jù)規(guī)范，信息分類編碼應(yīng)符合我國法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，對已有的國標(biāo)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及部標(biāo)的數(shù)據(jù)字典，應(yīng)采用相應(yīng)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)(見附錄)，不得自定義。使用允許用戶擴(kuò)充的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)嚴(yán)格按照該標(biāo)準(zhǔn)的編碼原則擴(kuò)充。在標(biāo)準(zhǔn)出臺后應(yīng)立即改用標(biāo)準(zhǔn)編碼，如果技術(shù)限制導(dǎo)致已經(jīng)使用的系統(tǒng)不能更換字典，必須建立自定義字典與標(biāo)準(zhǔn)編碼字典的對照表，并開發(fā)相應(yīng)的檢索和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換程序。 第五條 醫(yī)院信息系統(tǒng)保密安全防范措施。 1．系統(tǒng)必須有嚴(yán)格的權(quán)限設(shè)置功能。為方便用戶，此設(shè)置應(yīng)盡可能靈活。 2．?dāng)?shù)據(jù)安全：系統(tǒng)應(yīng)具備保證數(shù)據(jù)安全的功能。重要數(shù)據(jù)，系統(tǒng)只能提供有痕跡的更正功能，預(yù)防利用計(jì)算機(jī)犯罪。 3．重要數(shù)據(jù)資料要遵守國家有關(guān)保密制度的規(guī)定。從數(shù)據(jù)輸入、處理、存儲、輸出嚴(yán)格審查和管理，不允許通過醫(yī)院信息系統(tǒng)非法擴(kuò)散。 4．重要保密數(shù)據(jù)，要對數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理后再存人機(jī)內(nèi)，對存貯磁性介質(zhì)或其它介質(zhì)的文件和數(shù)據(jù)，系統(tǒng)必須提供相關(guān)的保護(hù)措施。第三章 門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)功能規(guī)范 第一條 《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》是協(xié)助門診醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。其主要任務(wù)是處理門診記錄、診斷、處方、檢查、檢驗(yàn)、治療處置、手術(shù)和衛(wèi)生材料等信息。 第二條《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》必須符合國家、地方有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求： 1．《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 2．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 3．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》 4．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 5．《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》 6．《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》 第三條 《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》基本功能： 1．自動獲取或提供如下信息： 1)病人基本信息：就診卡號、病案號、姓名、性別、年齡、醫(yī)保費(fèi)用類別等。 2)診療相關(guān)信息：病史資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。 3)醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時間等。4)費(fèi)用信息：項(xiàng)目名稱、規(guī)格、價格、醫(yī)保費(fèi)用類別、數(shù)量等。5)合理用藥信息：常規(guī)用法及劑量、費(fèi)用、功能及適應(yīng)癥、不良反應(yīng)及禁忌癥等。2．支持醫(yī)生處理門診記錄、檢查、檢驗(yàn)、診斷、處方、治療處置、衛(wèi)生材料、手術(shù)、收入院等診療活動。 3．提供處方的自動監(jiān)測和咨詢功能：藥品劑量、藥品相互作用、配伍禁忌、適應(yīng)癥等。 4．提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床項(xiàng)目字典，醫(yī)囑模板及相應(yīng)編輯功能。 5．自動審核錄入醫(yī)囑的完整性，記錄醫(yī)生姓名及時間，一經(jīng)確認(rèn)不得更改，同時提供醫(yī)囑作廢功能。 6．所有醫(yī)囑均提供備注功能，醫(yī)師可以輸入相關(guān)注意事項(xiàng)。 7．支持醫(yī)生查詢相關(guān)資料：歷次就診信息、檢驗(yàn)檢查結(jié)果，并提供比較功能。8．自動核算就診費(fèi)用，支持醫(yī)保費(fèi)用管理。9．提供打印功能，如處方、檢查檢驗(yàn)申請單等，打印結(jié)果由相關(guān)醫(yī)師簽字生效。10．提供醫(yī)生權(quán)限管理，如部門、等級、功能等。11．自動向有關(guān)部門傳送檢查、檢驗(yàn)、診斷、處方、治療處置、手術(shù)、收住院等診療信息，以及相關(guān)的費(fèi)用信息，保證醫(yī)囑指令順利執(zhí)行。 第四條 《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》運(yùn)行要求： 1．門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)不能代替醫(yī)生作出決策，也不應(yīng)該限制醫(yī)生的決策行為。 2．在門診醫(yī)生工作站產(chǎn)生的各種醫(yī)囑信息是門診藥房、檢驗(yàn)檢查、門診收費(fèi)等系統(tǒng)的基本數(shù)據(jù)來源，在聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行中，要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，速度快，保密性強(qiáng)，系統(tǒng)要求具有軟、硬件應(yīng)急方案，發(fā)生故障時，應(yīng)急方案的啟動時間應(yīng)少于5—10分鐘。第四章 住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)功能規(guī)范 第一條 《住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》是協(xié)助醫(yī)生完成病房日常醫(yī)療工作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。其主要任務(wù)是處理診斷、處方、檢查、檢驗(yàn)、治療處置、手術(shù)、護(hù)理、衛(wèi)生材料以及會診、轉(zhuǎn)科、出院等信息。 第二條 《住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》必須符合國家、地方有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求：同門診醫(yī)生工作站。 第三條 《住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》基本功能： 1．自動獲取或提供如下信息。 1)醫(yī)生主管范圍內(nèi)病人基本信息：姓名、性別、年齡、住院病歷號、病區(qū)、床號、入院診斷、病情狀態(tài)、護(hù)理等級、費(fèi)用情況等。 2)診療相關(guān)信息：病史資料、主訴、現(xiàn)病史、診療史、體格檢查等。 3)醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時間等。 4)費(fèi)用信息：項(xiàng)目名稱、規(guī)格、價格、醫(yī)保費(fèi)用類別、數(shù)量等。 5)合理用藥信息：常規(guī)用法及劑量、費(fèi)用、功能及適應(yīng)癥、不良反應(yīng)及禁忌癥等。 2．支持醫(yī)生處理醫(yī)囑：檢查、檢驗(yàn)、處方、治療處置、衛(wèi)生材料、手術(shù)、護(hù)理、會診、轉(zhuǎn)科、出院等。 檢驗(yàn)醫(yī)囑須注明檢體，檢查醫(yī)囑須注明檢查部位。 3．提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床項(xiàng)目字典，醫(yī)囑組套、模板及相應(yīng)編輯功能。 4．提供處方的自動監(jiān)測和咨詢功能：藥品劑量、藥品相互作用、配伍禁忌、適應(yīng)癥等。 5．提供長期和臨時醫(yī)囑處理功能，包括醫(yī)囑的開立、停止和作廢。 6．支持醫(yī)生查詢相關(guān)資料：歷次門診、住院信息，檢驗(yàn)檢查結(jié)果，并提供比較功能。提供醫(yī)囑執(zhí)行情況、病床使用情況、處方、患者費(fèi)用明細(xì)等查詢。 7．支持醫(yī)生按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)診斷(入院、出院、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等)；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。 8．自動審核錄入醫(yī)囑的完整性，提供對所有醫(yī)囑進(jìn)行審核確認(rèn)功能，根據(jù)確認(rèn)后的醫(yī)囑自動定時產(chǎn)生用藥信息和醫(yī)囑執(zhí)行單，記錄醫(yī)生姓名及時間，一經(jīng)確認(rèn)不得更改。 9．所有醫(yī)囑均提供備注功能，醫(yī)師可以輸入相關(guān)注意事項(xiàng)。 10．支持所有醫(yī)囑和申請單打印功能，符合有關(guān)醫(yī)療文件的格式要求，必須提供醫(yī)生、操作員簽字欄，打印結(jié)果由處方醫(yī)師簽字生效。 11．提供醫(yī)生權(quán)限管理，如部門、等級、功能等。 12．自動核算各項(xiàng)費(fèi)用，支持醫(yī)保費(fèi)用管理。 13．自動向有關(guān)部門傳送檢查、檢驗(yàn)、診斷、處方、治療處置、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等診療信息，以及相關(guān)的費(fèi)用信息，保證醫(yī)囑指令順利執(zhí)行。 第四條 《住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》運(yùn)行要求： 1．住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)不能代替醫(yī)生做出決策，也不應(yīng)該限制醫(yī)生的決策行為。 2．所有醫(yī)囑須經(jīng)護(hù)士核對后方可傳送到藥房、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)等相關(guān)科室的系統(tǒng)中生效執(zhí)行。 3．搶救等緊急情況口頭醫(yī)囑事后須及時審核補(bǔ)錄入，并記錄授權(quán)醫(yī)生姓名或代號及操作員姓名或代號。 4．在住院醫(yī)生工作站產(chǎn)生的各種醫(yī)囑信息是住院藥房、檢驗(yàn)檢查、門診收費(fèi)等系統(tǒng)的基本數(shù)據(jù)來源，在聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行中，要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，速度快，保密性強(qiáng)。第五章 護(hù)士工作站分系統(tǒng)功能規(guī)范 第一條 《護(hù)士工作站分系統(tǒng)》是協(xié)助病房護(hù)士對住院患者完成日常的護(hù)理工作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。其主要任務(wù)是協(xié)助護(hù)士核對并處理醫(yī)生下達(dá)的長期和臨時醫(yī)囑，對醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行管理。同時協(xié)助護(hù)士完成護(hù)理及病區(qū)床位管理等日常工作。 第二條 《護(hù)士工作站分系統(tǒng)》必須符合國家、地方有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求。 1．《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》 2．其它相關(guān)法律、法規(guī)。 第三條 《護(hù)士工作站分系統(tǒng)》基本功能： 1．床位管理1)病區(qū)床位使用情況一覽表(顯示床號、病歷號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、護(hù)理等級、陪護(hù)、飲食情況)。2)病區(qū)一次性衛(wèi)生材料消耗量查詢，衛(wèi)生材料申請單打印。2．醫(yī)囑處理1)醫(yī)囑錄入(同．．．條)2)審核醫(yī)囑(新開立、停止、作費(fèi))，查詢、打印病區(qū)醫(yī)囑審核處理情況。3)記錄病人生命體征及相關(guān)項(xiàng)目。4)打印長期及臨時醫(yī)囑單(具備續(xù)打功能)，重整長期醫(yī)囑。5)打印、查詢病區(qū)對藥單(領(lǐng)藥單)，支持對藥單分類維護(hù)。6)打印、查詢病區(qū)長期、臨時醫(yī)囑治療單(口服、注射、輸液、輔治療等)，支持治療單分類維護(hù)。打印、查詢輸液記錄卡及瓶簽。7)長期及臨時醫(yī)囑執(zhí)行確認(rèn)。8)填寫藥品皮試結(jié)果。9)打印檢查化驗(yàn)申請單。10)打印病案首頁。11)醫(yī)囑記錄查詢。3．護(hù)理管理護(hù)理記錄；護(hù)理計(jì)劃；護(hù)理評價單；護(hù)士排班；護(hù)理質(zhì)量控制。4．費(fèi)用管理1)護(hù)士站收費(fèi)(一次性材料、治療費(fèi)等)，具備模板功能。2)停止及作廢醫(yī)囑退費(fèi)申請。3)病區(qū)(病人)退費(fèi)情況一覽表。4)住院費(fèi)用清單(含每日費(fèi)用清單)查詢打印。5)查詢病區(qū)欠費(fèi)病人清單，打印催繳通知單。第四條 《護(hù)士工作站分系統(tǒng)》運(yùn)行要求：1．護(hù)士工作站的各種信息應(yīng)來自入院登記、醫(yī)生工作站和住院收費(fèi)等多個分系統(tǒng)，同時提供直接錄入。護(hù)士工作站產(chǎn)生的信息應(yīng)反饋到醫(yī)生工作站、藥房、住院收費(fèi)、檢驗(yàn)檢查等分系統(tǒng)。2．醫(yī)囑經(jīng)過護(hù)士審核后，方可生效，記入醫(yī)囑單，并將有關(guān)的醫(yī)囑信息傳輸?shù)较鄳?yīng)的執(zhí)行部門。未經(jīng)護(hù)士審核的醫(yī)囑，醫(yī)生可以直接取消，不記入醫(yī)囑單。3．系統(tǒng)應(yīng)提示需要續(xù)打醫(yī)囑單的病人清單，并提醒續(xù)打長期或臨時醫(yī)囑單的頁數(shù)。系統(tǒng)應(yīng)提供指定頁碼的補(bǔ)印功能，保證患者的長期、臨時醫(yī)囑單的完整性。打印的長期、臨時醫(yī)囑單必須由醫(yī)生簽署全名方可生效。 4．護(hù)士站各種單據(jù)打印，應(yīng)提供單個病人或按病區(qū)打印等多種選擇。 5．護(hù)士站收費(fèi)時，應(yīng)提示目前已收的費(fèi)用，避免重復(fù)收費(fèi)。 6．護(hù)士站打印病人檢查化驗(yàn)申請單時，應(yīng)提醒目前已打印的申請單，避免重復(fù)。 7．護(hù)士填寫的藥品皮試結(jié)果必須在長期、臨時醫(yī)囑單上反映出來。護(hù)士的每一項(xiàng)操作，一旦確認(rèn)，不允許修改，系統(tǒng)記錄的操作時間以服務(wù)器為準(zhǔn)。 8．網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行：數(shù)據(jù)和信息準(zhǔn)確可靠，速度快。第六章 臨床檢驗(yàn)分系統(tǒng)功能規(guī)范 第一條 《臨床檢驗(yàn)分系統(tǒng)》是協(xié)助檢驗(yàn)科完成日常檢驗(yàn)工作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。其主要任務(wù)是協(xié)助檢驗(yàn)師對檢驗(yàn)申請單及標(biāo)本進(jìn)行預(yù)處理，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的自動采集或直接錄入，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)處理、檢驗(yàn)報(bào)告的審核，檢驗(yàn)報(bào)告的查詢、打印等。系統(tǒng)應(yīng)包括檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目維護(hù)等功能。實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)可減輕檢驗(yàn)人員的工作強(qiáng)度，提高工作效率，并使檢驗(yàn)信息存儲和管理更加簡捷、完善。 第二條 《臨床檢驗(yàn)分系統(tǒng)》必須符合國家、地方有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求。 第三條 《臨床檢驗(yàn)分系統(tǒng)》基本功能： 1．預(yù)約管理： 1)預(yù)約處理：預(yù)約時間，打印預(yù)約單(準(zhǔn)