老年高血壓的診斷及其治療doc(編輯修改稿)
2025-08-14 18:14 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α受體阻滯劑亦可用于降壓治療。 1) 利尿劑: 多個(gè)歐美人群的降壓治療臨床試驗(yàn)表明，利尿劑能夠降低中風(fēng)的發(fā)生率、減少心血管事件、降低死亡率且費(fèi)用低廉、不良反應(yīng)較少，被推薦為降壓治療的基本用藥。迄今為止，尚缺乏以我國(guó)人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，我國(guó)現(xiàn)行指南對(duì)利尿劑的推薦以國(guó)外研究為主要依據(jù)。研究顯示，小劑量利尿劑(～ mg/d) 可使患者獲益。氫氯噻嗪和阿米洛利的復(fù)方制劑、吲達(dá)帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量利尿劑顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)，老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米、呋塞米等。 2)鈣拮抗劑（CCB）： 第一代CCB(維拉帕米，地爾硫zaozi001，硝苯地平)由于降壓作用持續(xù)時(shí)間短，血管選擇性較低，不良反應(yīng)較多等特點(diǎn)，不推薦用作首選降壓藥物。目前，臨床上使用的主要為長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB。長(zhǎng)效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括頭痛，外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經(jīng)興奮性等。對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無(wú)絕對(duì)禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長(zhǎng)效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。B哦/ESCO/ISH 因 3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對(duì)低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對(duì)心率和心排出量無(wú)明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化；血管神經(jīng)性水腫罕見(jiàn)，但可危及患者生命。 4)血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）：降壓作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少。尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。 5)β受體阻滯劑：雖然近年對(duì)β受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭(zhēng)議，禁用于二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對(duì)于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（包括老年患者）仍應(yīng)使用此類藥物。老年人常存在心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β受體阻滯劑。 6)α受體阻滯劑：由于α受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α受體阻滯劑對(duì)老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用α受體阻滯劑。治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始睡前服用，并監(jiān)測(cè)立位血壓以避免體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者治療的反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。 (2)聯(lián)合治療：聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。可根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國(guó)產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價(jià)格低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者選用。 5.老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇 老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病、腦卒中等，降壓藥物的選擇具有特殊性，藥物選擇如表81所示。表81 老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用β受體阻滯劑和ACEI；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長(zhǎng)效CCB。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。老年高血壓合并心力衰竭血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg?？蛇x用ACEI、β受體阻滯劑及利尿劑治療。如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB、非洛地平緩釋片或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)使用ACEI 或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHgARB或ACEI具有改善糖代謝、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無(wú)不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以內(nèi)，盡量減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB或ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病發(fā)生。老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過(guò)高(SBP≥200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時(shí)的降壓幅度應(yīng)15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90 mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評(píng)估腦血管病變的情況，如無(wú)禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（130/80mmHg）。伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg）。（六）高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及治療建議 80歲以上的老年人稱為高齡老年人。在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中，專為≥80歲的高齡老年患者設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)不多。HY
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