【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營(yíng)業(yè)期限等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表生產(chǎn)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類目錄類代號(hào)和類代號(hào)名稱填寫。三、本表應(yīng)使用A4紙雙面打印，不得手寫。第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表企業(yè)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 組織機(jī)構(gòu)代 碼成立日期 住 所營(yíng)業(yè)期限經(jīng)營(yíng)方式注冊(cè)資本經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所郵 編聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件庫(kù)房地址聯(lián)系電話郵 編經(jīng)營(yíng)范圍人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人企業(yè)人員情 況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所情 況建筑面積（㎡)經(jīng)營(yíng)面積（㎡)庫(kù)房面積（㎡)冷藏庫(kù)（m3)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及倉(cāng)儲(chǔ)條件經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括面積、用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）面積：用房性質(zhì)：設(shè)施設(shè)備：倉(cāng)儲(chǔ)條件（包括面積、環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）面積：用房性質(zhì)：設(shè)施設(shè)備：本企業(yè)承諾所提交的全部備案材料真實(shí)有效，并承擔(dān)因失實(shí)引發(fā)的一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填 表 說(shuō) 明一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營(yíng)業(yè)期限等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類目錄類代號(hào)和類代號(hào)名稱填寫。三、本表經(jīng)營(yíng)方式指批發(fā)、零售、批零兼營(yíng)。四、本表應(yīng)使用A4紙雙面打印，不得手寫。藥品零售連鎖企業(yè)銷售第二類精神藥品申請(qǐng)審批表申報(bào)單位： 申報(bào)日期： 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)GSP證書編號(hào)法人代表企業(yè)負(fù)責(zé)人專管員姓名聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收、檢查、養(yǎng)護(hù)、保管、銷售、出入庫(kù)登記制度及記錄情況專庫(kù)或?qū)９袂闆r經(jīng)營(yíng)第二類精神藥品品種目錄：　　□　異戊巴比妥* 　　　　　　　　　　　　Amobarbital　　　　□　布他比妥　　　　　　　　　　　　　　Butalbital　　　　□　布托啡諾及其注射劑* 　　　　　　　Butorphanol and its injection　　　　□　咖啡因* 　　　　　　　　　　　　　　Caffeine　　　　□　去甲偽麻黃堿* 　　　　　　　　　　　Cathine　　　　□　安鈉咖* 　　　　　　　　　　　　　　CNB　　　　□　環(huán)已巴比妥　　　　　　　　　　　　　Cyclobarbital　　　　□　地佐辛及其注射劑* 　　　　　　　　　Dezocine and its injection　　　　□　右旋芬氟拉明　　　　　　　　　　　　Dexfenfluramine　　　　□　芬氟拉明　　　　　　　　　　　　　　Fenfluramine　　　　□　氟硝西泮　　　　　　　　　　　　　　Flunitrazepam　　　　□　格魯米特　　　　　　　　　　　　　　Glutethimide　　　　□　呋芬雷司　　　　　　　　　　　　　　Furfennorex　　　　□　噴他佐辛* 　　　　　　　　　　　　　Pentazocine　　　　□　戊巴比妥　　　　　　　　　　　　　　Pentobarbital　　　　□　丙己君　　　　　　　　　　　　　　　Propylhexedrine　　　　□　阿洛巴比妥　　　　　　　　　　　　　Allobarbital　　　　□　阿普唑侖* 　　　　　　　　　　　　　Alprazolam　　　　□　阿米雷司　　　　　　　　　　　　　　Aminorex　　　　□　巴比妥* 　　　　　　　　　　　　　　Barbital　　　　□　芐非他明　　　　　　　　　　　　　　Benzfetamine　　　　□　溴西泮　　　　　　　　　　　　　　　Bromazepam　　　　□　溴替唑侖　　　　　　　　　　　　　　Brotizolam　　　　□　丁巴比妥　　　　　　　　　　　　　　Butobarbital　　　　□　卡馬西泮　　　　　　　　　　　　　　Camazepam　　　　□　氯氮卓* 　　　　　　　　　　　　　　Chlordiazepoxide　　　　□　氯巴占　　　　　　　　　　　　　　　Clobazam　　　　□　氯硝西泮　　　　　　　　　　　　　　Clonazepam　　　　□　氯拉卓酸　　　　　　　　　　　　　　Clorazepate　　　　□　氯噻西泮　　　　　　　　　　　　　　Clotiazepam　　　　□　氯口惡唑侖　　　　　　　　　　　　　Cloxazolam　　　　□　地洛西泮　　　　　　　　　　　　　　Delorazepam　　　　□　地西泮* 　　　　　　　　　　　　　　Diazepam　　　　□　艾司唑侖* 　　　　　　　　　　　　　Estazolam　　　　□　乙氯維諾　　　　　　　　　　　　　　Ethchlorvynol　　　　□　炔已蟻胺　　　　　　　　　　　　　　Ethinamate　　　　□　氯氟卓乙酯　　　　　　　　　　　　　Ethyl Loflazepate　　　　□　乙非他明　　　　　　　　　　　　　　Etilamfetamine　　　　□　芬坎法明　　　　　　　　　　　　　　Fencamfamin　　　　□　芬普雷司　　　　　　　　　　　　　　Fenproporex　　　　□　氟地西泮　　　　　　　　　　　　　　Fludiazepam　　　　□　氟西泮* 　　　　　　　　　　　　　　Flurazepam　　　　□　γ羥丁酸* 　　　　　　　　　　　　 γhydroxybutyrate (GHB)　　　　□　哈拉西泮　　　　　　　　　　　　　　Halazepam　　　　□　鹵沙唑侖　　　　　　　　　　　　　　Haloxazolam　　　　□　凱他唑侖　　　　　　　　　　　　　　Ketazolam　　　　□　利非他明　　　　　　　　　　　　　　Lefetamine　　　　□　氯普唑侖　　　　　　　　　　　　　 Loprazolam　　　　□　勞拉西泮* 　　　　　　　　　　　　 Lorazepam　　　　□　氯甲西泮　　　　　　　　　　　　　 Lormetazepam　　　　□　美達(dá)西泮　　　　　　　　　　　　　 Medazepam　　　　□　美芬雷司　　　　　　　　　　　　　 Mefenorex　　　　□　甲丙氨酯*　　　　　　　　　　　　　Meprobamate　　　　□　美索卡　　　　　　　　　　　　　　 Mesocarb　　　　□　甲苯巴比妥　　　　　　　　　　　　 Methylphenobarbital　　　　□　甲乙哌酮　　　　　　　　　　　　　 Methyprylon　　　　□　咪達(dá)唑侖*　　　　　　　　　　　　　Midazolam　　　　□　納布啡及其注射劑*　　　　　　　　　Nalbuphine and its injection　　　　□　尼美西泮　　　　　　　　　　　　　 Nimetazepam　　　　□　硝西泮*　　　　　　　　　　　　　　Nitrazepam　　　　□　去甲西泮　　　　　　　　　　　　　 Nordazepam　　　　□　奧沙西泮　　　　　　　　　　　　　 Oxazepam　　　　□　奧沙唑侖　　　　　　　　　　　　　 Oxazolam　　　　□　匹莫林* 　　　　　　　　　　　　　 Pemoline　　　　□　苯甲曲秦　　　　　　　　　　　　　 Phendimetrazine　　　　□　苯巴比妥*　　　　　　　　　　　　　Phenobarbital　　　　□　芬特明　　　　　　　　　　　　　　 Phentermine　　　　□　匹那西泮　　　　　　　　　　　　　 Pinazepam　　　　□　哌苯甲醇　　　　　　　　　　　　　 Pipradrol　　　　□　普拉西泮　　　　　　　　　　　　　 Prazepam　　　　□　吡咯戊酮　　　　　　　　　　　　　 Pyrovalerone　　　　□　仲丁比妥　　　　　　　　　　　　　 Secbutabarbital　　　　□　替馬西泮　　　　　　　　　　　　　 Temazepam　　　　□　四氫西泮　　　　　　　　　　　　　 Tetrazepam　　　　□　乙烯比妥　　　　　　　　　　　　　 Vinylbital　　　　□　唑吡坦* 　　　　　　　　　　　　　 Zolpiden　　　　□　扎來(lái)普隆* 　　　　　　　　　　　　 Zaleplone　　　　□　麥角胺咖啡因*　　　　　　　　　　　ENC　　現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄檢查組成員檢查員姓名職務(wù)檢查項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)檢查情況及結(jié)論檢查組長(zhǎng)簽字：年 月 日企業(yè)意見(jiàn)企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字 年 月 日審批意見(jiàn)審查意見(jiàn)簽 名： 年 月 日審核意見(jiàn) 簽 名： 年 月 日審定意見(jiàn)簽 名： （公章） 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑調(diào)劑使用申請(qǐng)表　　　　　　　　　　　　　　 受理號(hào)：　　　　　　　　　　　受理日期： 年 月 日制劑名稱劑 型規(guī) 格有效期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品批號(hào)批準(zhǔn)文號(hào)申請(qǐng)理由使用范圍調(diào)劑數(shù)量使用期限至 　　　　年　 月 　日調(diào)出方調(diào)入方醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址制劑配制單位名稱制劑配制地址《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》（或《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書）編號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話法人代表 簽字： 年 月 日（公章）審 批 意 見(jiàn) 審查意見(jiàn)： 簽 名： 　 　 年 月 日審核意見(jiàn)：簽 名： 年 月 日審批意見(jiàn)： （公章）簽 名： 年 月 日 麻醉藥品、精神藥品郵寄證明申請(qǐng)表寄件單位名稱寄件單位地址收件單位名稱收件單位地址郵政營(yíng)業(yè)機(jī)構(gòu)（投寄地）投 寄 期 限年 月 日 年 月 日寄件單位經(jīng)辦人身份證號(hào)碼寄件單位交寄人身份證號(hào)碼聯(lián)系人聯(lián)系電話單位資質(zhì)證明文件有無(wú)變更事項(xiàng)：有變更事項(xiàng)的，請(qǐng)?zhí)峁┍巨k法規(guī)定的單位資質(zhì)證明文件；無(wú)變更事項(xiàng)的，可不重復(fù)提供，請(qǐng)法人簽字確認(rèn)。 申請(qǐng)郵寄麻醉藥品、精神藥品詳情單品名規(guī)格單位數(shù)量