【文章內(nèi)容簡介】 法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說明：一、本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表生產(chǎn)范圍應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類目錄類代號和類代號名稱填寫。三、本表應使用A4紙雙面打印，不得手寫。第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊號 組織機構(gòu)代 碼成立日期 住 所營業(yè)期限經(jīng)營方式注冊資本經(jīng)營場所郵 編聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件庫房地址聯(lián)系電話郵 編經(jīng)營范圍人員情況姓名身份證號職務學歷職稱法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人企業(yè)人員情 況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營場所情 況建筑面積（㎡)經(jīng)營面積（㎡)庫房面積（㎡)冷藏庫（m3)經(jīng)營場所及倉儲條件經(jīng)營場所條件（包括面積、用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）面積：用房性質(zhì)：設(shè)施設(shè)備：倉儲條件（包括面積、環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）面積：用房性質(zhì)：設(shè)施設(shè)備：本企業(yè)承諾所提交的全部備案材料真實有效，并承擔因失實引發(fā)的一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。 法定代表人或企業(yè)負責人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填 表 說 明一、本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表經(jīng)營范圍應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類目錄類代號和類代號名稱填寫。三、本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。四、本表應使用A4紙雙面打印，不得手寫。藥品零售連鎖企業(yè)銷售第二類精神藥品申請審批表申報單位： 申報日期： 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址經(jīng)營范圍許可證編號GSP證書編號法人代表企業(yè)負責人專管員姓名聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收、檢查、養(yǎng)護、保管、銷售、出入庫登記制度及記錄情況專庫或?qū)９袂闆r經(jīng)營第二類精神藥品品種目錄：　　□　異戊巴比妥* 　　　　　　　　　　　　Amobarbital　　　　□　布他比妥　　　　　　　　　　　　　　Butalbital　　　　□　布托啡諾及其注射劑* 　　　　　　　Butorphanol and its injection　　　　□　咖啡因* 　　　　　　　　　　　　　　Caffeine　　　　□　去甲偽麻黃堿* 　　　　　　　　　　　Cathine　　　　□　安鈉咖* 　　　　　　　　　　　　　　CNB　　　　□　環(huán)已巴比妥　　　　　　　　　　　　　Cyclobarbital　　　　□　地佐辛及其注射劑* 　　　　　　　　　Dezocine and its injection　　　　□　右旋芬氟拉明　　　　　　　　　　　　Dexfenfluramine　　　　□　芬氟拉明　　　　　　　　　　　　　　Fenfluramine　　　　□　氟硝西泮　　　　　　　　　　　　　　Flunitrazepam　　　　□　格魯米特　　　　　　　　　　　　　　Glutethimide　　　　□　呋芬雷司　　　　　　　　　　　　　　Furfennorex　　　　□　噴他佐辛* 　　　　　　　　　　　　　Pentazocine　　　　□　戊巴比妥　　　　　　　　　　　　　　Pentobarbital　　　　□　丙己君　　　　　　　　　　　　　　　Propylhexedrine　　　　□　阿洛巴比妥　　　　　　　　　　　　　Allobarbital　　　　□　阿普唑侖* 　　　　　　　　　　　　　Alprazolam　　　　□　阿米雷司　　　　　　　　　　　　　　Aminorex　　　　□　巴比妥* 　　　　　　　　　　　　　　Barbital　　　　□　芐非他明　　　　　　　　　　　　　　Benzfetamine　　　　□　溴西泮　　　　　　　　　　　　　　　Bromazepam　　　　□　溴替唑侖　　　　　　　　　　　　　　Brotizolam　　　　□　丁巴比妥　　　　　　　　　　　　　　Butobarbital　　　　□　卡馬西泮　　　　　　　　　　　　　　Camazepam　　　　□　氯氮卓* 　　　　　　　　　　　　　　Chlordiazepoxide　　　　□　氯巴占　　　　　　　　　　　　　　　Clobazam　　　　□　氯硝西泮　　　　　　　　　　　　　　Clonazepam　　　　□　氯拉卓酸　　　　　　　　　　　　　　Clorazepate　　　　□　氯噻西泮　　　　　　　　　　　　　　Clotiazepam　　　　□　氯口惡唑侖　　　　　　　　　　　　　Cloxazolam　　　　□　地洛西泮　　　　　　　　　　　　　　Delorazepam　　　　□　地西泮* 　　　　　　　　　　　　　　Diazepam　　　　□　艾司唑侖* 　　　　　　　　　　　　　Estazolam　　　　□　乙氯維諾　　　　　　　　　　　　　　Ethchlorvynol　　　　□　炔已蟻胺　　　　　　　　　　　　　　Ethinamate　　　　□　氯氟卓乙酯　　　　　　　　　　　　　Ethyl Loflazepate　　　　□　乙非他明　　　　　　　　　　　　　　Etilamfetamine　　　　□　芬坎法明　　　　　　　　　　　　　　Fencamfamin　　　　□　芬普雷司　　　　　　　　　　　　　　Fenproporex　　　　□　氟地西泮　　　　　　　　　　　　　　Fludiazepam　　　　□　氟西泮* 　　　　　　　　　　　　　　Flurazepam　　　　□　γ羥丁酸* 　　　　　　　　　　　　 γhydroxybutyrate (GHB)　　　　□　哈拉西泮　　　　　　　　　　　　　　Halazepam　　　　□　鹵沙唑侖　　　　　　　　　　　　　　Haloxazolam　　　　□　凱他唑侖　　　　　　　　　　　　　　Ketazolam　　　　□　利非他明　　　　　　　　　　　　　　Lefetamine　　　　□　氯普唑侖　　　　　　　　　　　　　 Loprazolam　　　　□　勞拉西泮* 　　　　　　　　　　　　 Lorazepam　　　　□　氯甲西泮　　　　　　　　　　　　　 Lormetazepam　　　　□　美達西泮　　　　　　　　　　　　　 Medazepam　　　　□　美芬雷司　　　　　　　　　　　　　 Mefenorex　　　　□　甲丙氨酯*　　　　　　　　　　　　　Meprobamate　　　　□　美索卡　　　　　　　　　　　　　　 Mesocarb　　　　□　甲苯巴比妥　　　　　　　　　　　　 Methylphenobarbital　　　　□　甲乙哌酮　　　　　　　　　　　　　 Methyprylon　　　　□　咪達唑侖*　　　　　　　　　　　　　Midazolam　　　　□　納布啡及其注射劑*　　　　　　　　　Nalbuphine and its injection　　　　□　尼美西泮　　　　　　　　　　　　　 Nimetazepam　　　　□　硝西泮*　　　　　　　　　　　　　　Nitrazepam　　　　□　去甲西泮　　　　　　　　　　　　　 Nordazepam　　　　□　奧沙西泮　　　　　　　　　　　　　 Oxazepam　　　　□　奧沙唑侖　　　　　　　　　　　　　 Oxazolam　　　　□　匹莫林* 　　　　　　　　　　　　　 Pemoline　　　　□　苯甲曲秦　　　　　　　　　　　　　 Phendimetrazine　　　　□　苯巴比妥*　　　　　　　　　　　　　Phenobarbital　　　　□　芬特明　　　　　　　　　　　　　　 Phentermine　　　　□　匹那西泮　　　　　　　　　　　　　 Pinazepam　　　　□　哌苯甲醇　　　　　　　　　　　　　 Pipradrol　　　　□　普拉西泮　　　　　　　　　　　　　 Prazepam　　　　□　吡咯戊酮　　　　　　　　　　　　　 Pyrovalerone　　　　□　仲丁比妥　　　　　　　　　　　　　 Secbutabarbital　　　　□　替馬西泮　　　　　　　　　　　　　 Temazepam　　　　□　四氫西泮　　　　　　　　　　　　　 Tetrazepam　　　　□　乙烯比妥　　　　　　　　　　　　　 Vinylbital　　　　□　唑吡坦* 　　　　　　　　　　　　　 Zolpiden　　　　□　扎來普隆* 　　　　　　　　　　　　 Zaleplone　　　　□　麥角胺咖啡因*　　　　　　　　　　　ENC　　現(xiàn)場檢查記錄檢查組成員檢查員姓名職務檢查項目現(xiàn)場檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年 月 日企業(yè)意見企業(yè)負責人簽字 年 月 日審批意見審查意見簽 名： 年 月 日審核意見 簽 名： 年 月 日審定意見簽 名： （公章） 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用申請表　　　　　　　　　　　　　　 受理號：　　　　　　　　　　　受理日期： 年 月 日制劑名稱劑 型規(guī) 格有效期質(zhì)量標準產(chǎn)品批號批準文號申請理由使用范圍調(diào)劑數(shù)量使用期限至 　　　　年　 月 　日調(diào)出方調(diào)入方醫(yī)療機構(gòu)單位名稱醫(yī)療機構(gòu)地址制劑配制單位名稱制劑配制地址《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》（或《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》認證證書）編號聯(lián)系人聯(lián)系電話法人代表 簽字： 年 月 日（公章）審 批 意 見 審查意見： 簽 名： 　 　 年 月 日審核意見：簽 名： 年 月 日審批意見： （公章）簽 名： 年 月 日 麻醉藥品、精神藥品郵寄證明申請表寄件單位名稱寄件單位地址收件單位名稱收件單位地址郵政營業(yè)機構(gòu)（投寄地）投 寄 期 限年 月 日 年 月 日寄件單位經(jīng)辦人身份證號碼寄件單位交寄人身份證號碼聯(lián)系人聯(lián)系電話單位資質(zhì)證明文件有無變更事項：有變更事項的，請?zhí)峁┍巨k法規(guī)定的單位資質(zhì)證明文件；無變更事項的，可不重復提供，請法人簽字確認。 申請郵寄麻醉藥品、精神藥品詳情單品名規(guī)格單位數(shù)量