【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 循環(huán)(第二次病毒血癥)。并侵犯上次未受波及的一些臟器。病程早期時(shí)。從口腔。呼吸道分泌物。血。尿。乳汁。腦脊液及其他組織中?？煞蛛x到腮腺炎病毒。有人分別人胎盤和胎兒體內(nèi)分離出本病毒。根據(jù)本病患者在病程中可始終無(wú)腮腺腫脹。而腦膜腦炎。睪丸炎等可出現(xiàn)于腮腺腫脹之前等事實(shí)。也證明腮腺炎病毒首先侵入口鼻粘膜經(jīng)血流累及各種器官組織的觀點(diǎn)。也有人認(rèn)為病毒對(duì)腮腺有特殊親和性。因此入口腔后即經(jīng)腮腺導(dǎo)管而侵入腮腺。在腺體內(nèi)增殖后再進(jìn)入血循環(huán)。形成病毒血癥累及其他組織。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期8～30天，平均18天。1. 發(fā)熱：伴全身不適，體溫與病情成正比，熱型可呈雙峰型。2. 腮腺腫脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時(shí)加重，腫脹多于1～3天達(dá)高峰，持續(xù)4～5天逐漸消退。3. 其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。本病自然病程約為10～14天。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛏栽黾?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。2. 血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高。3. 血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)可疑病例有診斷價(jià)值，雙份血清效價(jià)4倍以上的增高或一份血清效價(jià)達(dá)1：64者有診斷意義。亦可進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)或以ELISA法檢測(cè)特異性IgM抗體?！捐b別診斷】本病應(yīng)與化膿性腮腺炎、腮腺導(dǎo)管結(jié)石，頸部及耳前淋巴結(jié)炎、其他病毒引起的腮腺炎等鑒別?！局委熢瓌t】1. 一般治療：按呼吸道傳染病隔離。臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質(zhì)、軟食為主，適當(dāng)增加維生素。2. 對(duì)癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進(jìn)行內(nèi)治外敷。外敷可用如意金黃散、鮮仙人掌等，內(nèi)服中藥以清熱解毒、行氣活血、消積散腫為主。常用方劑為銀翹散、普濟(jì)消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥。3. 抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程5~7天。4. 腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無(wú)肯定療效，對(duì)重癥或并發(fā)腦膜炎、心肌炎、睪丸炎時(shí)可考慮短期使用。5. 出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理。第六節(jié)　流行性出血熱（一）流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、流行季節(jié)，病前2個(gè)月進(jìn)入疫區(qū)或有疫區(qū)居住史，并與鼠類直接或間接接觸史。（二）發(fā)病機(jī)制：本病的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全清楚，多數(shù)研究提示：漢坦病毒是本病發(fā)病的始動(dòng)因子。一方面病毒感染能導(dǎo)致感染細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的損害。另一方面病毒感染誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子的釋放，既有清除感染病毒，保護(hù)機(jī)體的作用，又能引起機(jī)體組織損傷的不利作用。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期8~39天，一般為2周。臨床上可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期5期。1. 發(fā)熱期（1）急起畏寒、發(fā)熱。（2）全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛(一般稱為“三痛”)及全身酸痛。（3）毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫征。（4）腎損害：蛋白尿和管形等。2. 低血壓休克期：一般見(jiàn)于病程第4~6天。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或退熱同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。低血壓或休克持續(xù)時(shí)間，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6天以上。3. 少尿期：見(jiàn)于病程第5~7日。24小時(shí)尿量400ml，重者24小時(shí)尿量50ml。4. 多尿期：見(jiàn)于病程第9~11病日，24小時(shí)尿量超過(guò)3000ml。5. 恢復(fù)期：多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中淋巴細(xì)胞增多，有異型淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)明顯降低。（2）尿常規(guī)：自發(fā)病第2日起出現(xiàn)中、重度蛋白尿、管型尿、血尿，重者尿中有膜狀物。（3）血液生化：發(fā)熱后期即有血尿素氮、肌酐升高，低血壓休克期有代謝性酸中毒。2. 血清學(xué)檢查（1）血清、血細(xì)胞和尿中檢出EHFV病毒抗原和血清中特異性IgM抗體，具有確診意義。（2）特異性IgG抗體：雙份血清效價(jià)升高4倍以上才有診斷意義。（3）PCR檢測(cè)EHFV的RNA，有助于早期和非典型患者的診斷?！局委熢瓌t】以綜合治療為主。堅(jiān)持“三早一就地”的治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療。治療中要注意防治休克、腎功能衰竭和出血。1. 發(fā)熱期：治療原則為：抗病毒治療，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。（1）一般治療：患者應(yīng)及早臥床休息，給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。注意觀察神志、血壓、脈搏及出血、外滲情況，記錄24小時(shí)出入液量。（2）抗病毒治療：發(fā)病4日內(nèi)，可應(yīng)用利巴韋林(ribavirin), 1g/日，靜滴，療程5天。（3）減輕外滲：每日補(bǔ)液1000ml左右，以平衡鹽液為主?？捎糜倚囚?0%甘露醇。（4）改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗藥。中毒癥狀重者可予地塞米松5~10mg靜滴。（5）預(yù)防DIC：給予低分子右旋糖酐500ml或丹參注射液靜滴，以降低血液粘滯性。2. 低血壓休克期：治療原則為積極補(bǔ)充血容量，注意糾酸，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。（1）補(bǔ)充血容量：宜早期、快速和適量，輸注平衡鹽液。（2）糾正酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。（3）應(yīng)用血管活性藥物：一般可采用血管收縮藥如間羥胺。配合內(nèi)臟血管擴(kuò)張藥如多巴胺等。（4）強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：心功能不全時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物如西地蘭等。（5）腎上腺皮質(zhì)激素：適用于重度休克。3. 少尿期治療：治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。（1）穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境：維持水和電解質(zhì)平衡；減少蛋白分解，控制氮質(zhì)血癥；維持酸堿平衡。（2）促進(jìn)利尿：應(yīng)用利尿劑如速尿和血管解痙劑如利尿合劑。（3）導(dǎo)瀉：對(duì)無(wú)消化道出血者可口服甘露醇、50%硫酸鎂或大黃導(dǎo)瀉。（4）透析療法：腹膜透析和血液透析。4. 多尿期治療：治療原則是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。防治多尿引起的水、電解質(zhì)丟失。應(yīng)鼓勵(lì)患者多從口服補(bǔ)充。第七節(jié)　艾滋病（一）流行病學(xué)：注意是否為下列高危人群：1. 同性戀或異性戀者有多個(gè)性伴侶史，配偶或性伴侶抗HIV陽(yáng)性。2. 靜脈吸毒史。3. 用過(guò)進(jìn)口第VIII因子等血液制品。4. 與HIV/AIDS患者有密切接觸史。5. 有過(guò)梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等病史。6. 出國(guó)史。7. 抗HIV(＋)者所生子女。8. 輸入未經(jīng)抗HIV檢測(cè)的血液。9. 職業(yè)獻(xiàn)血員(特別是有單采血漿還輸入血球者)。（二）發(fā)病機(jī)制：HIV病毒為逆轉(zhuǎn)錄病毒，所以遺傳信息存在于兩個(gè)相同的RNA單鏈模板中。該病毒能結(jié)合人類具有CD4+受體的細(xì)胞，特別是和 CD4T輔助淋巴細(xì)胞相結(jié)合，還能與神經(jīng)細(xì)胞表面的半乳糖神經(jīng)酰胺結(jié)合，逆轉(zhuǎn)錄酶可將病毒RNA逆轉(zhuǎn)錄為DNA，然后DNA再與人類基因相整合。病毒DNA序列被感染細(xì)胞及其子代細(xì)胞終身攜帶。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期平均2~10年。HIV感染可分為四期。1. 急性HIV感染：感染HIV后，部分患者出現(xiàn)一過(guò)性類似傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，持續(xù)1~2周。2. 無(wú)癥狀HIV感染：常無(wú)任何癥狀及體征。3. 持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征(PGL)：除腹股溝淋巴結(jié)以外，其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大，持續(xù)3個(gè)月以上，無(wú)其他原因可解釋。常伴疲勞、發(fā)熱、全身不適和體重減輕等。4. 艾滋病：主要表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面：（1）全身癥狀(艾滋病相關(guān)綜合征)：包括發(fā)熱、消瘦(體重減輕10%以上)、淋巴結(jié)腫大、疲乏、腹瀉、盜汗等。（2）機(jī)會(huì)性感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎PCP、肺TB、消化道念珠菌病、帶狀皰疹等。（3）機(jī)會(huì)性腫瘤，如卡波濟(jì)(Kaposi)肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。5. 如系高危人群，出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)警惕艾滋病的可能。（1）原因不明的免疫功能低下。（2）持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個(gè)月以上。（3）持續(xù)原因不明的淋巴結(jié)腫大。（4）慢性腹瀉1個(gè)月以上。（5）3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上。（6）慢性咳嗽1個(gè)月以上。（7）反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染。（8）合并有口腔念珠菌感染，巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，弓形體病，隱球菌腦膜炎，進(jìn)展迅速的活動(dòng)性肺TB，皮膚粘膜的Kaposi肉瘤，淋巴瘤等；（0）中青年患者出現(xiàn)癡呆癥。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血WBC及淋巴細(xì)胞減少，Hb下降。2. 抗HIV抗體陽(yáng)性，并經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)者，可確診。3. CD4200/mm3或200~500/mm3。4. CD4/CD81。5. 可找到上述各種合并感染的病原學(xué)或腫瘤的病理依據(jù)?！局委熢瓌t】1. 一般治療：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)支持療法，維持水、電解質(zhì)平衡。2. 抗病毒治療（1）逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：疊氮脫氧胸苷(AZT)、雙去氧肌苷(DDI)、雙去氧胞苷(DDC)、ZDV、3TC、D4T等。（2）蛋白酶抑制劑：Ritonavir、Indinavir、Saquinavir等。（3）Tat抑制劑：Benzodiazepine等。3. 免疫調(diào)節(jié)藥物（1）IFN。（2）ILII。4. 中醫(yī)中藥：香菇多糖、黃芪、丹參、甘草等。5. 各種機(jī)會(huì)性感染治療。（1）卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）：可服用SMZco，2，Bid21天。（2）口腔念珠菌感染：1）4%蘇打水漱口。2）制霉菌素+甘油涂布。3）氟康唑50mg qd1~2周。（3）肺TB：INH+EMB+SM。（4）隱球菌腦膜炎：二性霉素或氟康唑。（5）皰疹病毒感染：無(wú)環(huán)鳥苷或干擾。（6）弓形體：SD+乙胺嘧啶。6. 機(jī)會(huì)性腫瘤治療：Kaposi可用長(zhǎng)春新堿+阿霉素聯(lián)合治療，或用干擾素治療。亦可局部放療。第八節(jié)　傷寒（一）流行病學(xué)：接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者，糞便污染的飲食或物品，或進(jìn)入傷寒流行疫區(qū)后，在幾日至三周可發(fā)病。（二）發(fā)病機(jī)制：感染傷寒桿菌后是否發(fā)病，與感染的細(xì)菌量、菌株的毒力、機(jī)體的免疫狀態(tài)等有密切關(guān)系。一般感染活菌量越大，發(fā)病的機(jī)會(huì)越大。具有Vi抗原的菌株毒力較大，同樣的感染量，發(fā)病率較高。機(jī)體的免疫防御功能低下的情況，較容易感染發(fā)病。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期多為１～２周（3～60日）。典型傷寒的自然病程約為四周左右，可分為四期。1. 初期：相當(dāng)于病程第１周。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，體溫呈階梯形上升，可在５～７日內(nèi)達(dá)到39～40℃，常伴全身不適。本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟。2. 極期：病程的第２～３周，有典型表現(xiàn)，且易出現(xiàn)腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥。（1）高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)２周左右，39～40℃。（2）消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部不適或有隱痛，以右下腹明顯。（3）相對(duì)緩脈。（4）脾臟腫大，也可發(fā)現(xiàn)肝大。（5）意識(shí)朦朧、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。（6）玫瑰疹：約于第３病日出現(xiàn)，軀干上部為多，為色淡紅、稍高出皮膚的小形斑丘疹，約１周消退。（7）緩解期：病程第3～4周，體溫逐步下降，病情緩解，仍應(yīng)注意腸出血及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。（8）恢復(fù)期：病程第5周,體溫,癥狀及體征均回復(fù)正常。（四）臨床類型：本病可有下列各型1. 輕型。2. 暴發(fā)型（重型）。3. 遷延型。4. 逍遙型。5. 頓挫型。6. 小兒傷寒。 7. 老年傷寒。8. 妊娠傷寒。（五）復(fù)發(fā)與再燃：本病復(fù)發(fā)率一般為10%左右。在病程的2～3周左右，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復(fù)發(fā)或再燃。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 一般檢查（1）血象：白細(xì)胞總數(shù)常減低。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。嚴(yán)重病人病程較長(zhǎng)，或并發(fā)腸出血時(shí)，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。（2）尿：高熱病人可有輕度蛋白尿。（3）糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。2. 細(xì)菌培養(yǎng)：進(jìn)行傷寒桿菌的病原學(xué)檢查是本病的確診依據(jù)。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。（1）血培養(yǎng)：盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采血，以含膽汁的培養(yǎng)基為好。抽血量需10ml。第１～２周陽(yáng)性率可達(dá)70～90%。（2）骨髓培養(yǎng)：適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患者。陽(yáng)性率可達(dá)90%。（3）血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）：本試驗(yàn)在病程第１周常呈陰性反應(yīng)，第２周開始陽(yáng)性率上升，第４周陽(yáng)性率可達(dá)70～90%。約10～30%的患者在整個(gè)病程中，本反應(yīng)的效價(jià)很低或陰性。有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或被動(dòng)血凝試驗(yàn)?！捐b別診斷】本病早期（第１周以內(nèi)）應(yīng)與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病及病毒性肝炎鑒別。極期（第２周）以后，須與敗血癥、粟粒型肺結(jié)核、布氏桿菌病、地方性斑疹傷寒、結(jié)核性腦膜炎及惡性組織細(xì)胞增生癥相鑒別?！局委熢瓌t】1. 一般治療與對(duì)癥治療尤以護(hù)理及飲食的重要性不容忽視。病人按消化道傳染病隔離，注意體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。應(yīng)給予熱量高、易消化的飲食，發(fā)熱期間宜流質(zhì)或無(wú)渣飲食,少量多餐。退熱后２周左右才恢復(fù)正常飲食。對(duì)過(guò)高熱及癥狀重且已確診者可酌情給予強(qiáng)的松5～10mg，每日１次，至癥狀改善即停。2. 病原治療：（1）喹諾酮類：可選用氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）；（2）氯霉素：注意其白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。對(duì)耐氯霉素的傷寒，可選用喹諾酮類藥物；（3）頭孢菌素類：其是第三代頭孢菌素中的頭孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢哌酮、頭孢他啶等；（4）復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZTMP）。3. 并發(fā)癥的治療（1）腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。（2）其它并發(fā)癥如中毒性心肌炎、溶血性尿毒綜合征、中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎、甚至DIC等，應(yīng)按相應(yīng)疾病的方法處理。4. 慢性帶菌者的治療：慢性帶菌者的治療常較困難。一般認(rèn)為合并膽石癥或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，才能獲得較好的效果。藥物可選用氨芐西林3～6g/日，丙磺舒1～，聯(lián)合用藥，療程4～6周以上。第九節(jié)　細(xì)菌性痢疾（一）流行病學(xué)：全年均有發(fā)生，以夏秋兩季為多見(jiàn)。發(fā)病年齡以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。（二）發(fā)病機(jī)制：痢疾桿菌對(duì)結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞有