【正文】 ：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素。（3） 減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)黃疸消退1）減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，包括強(qiáng)力新、強(qiáng)力寧、甘利欣等。應(yīng)用干擾素獲得較好療效的主要因素包括：a、治療前ALT水平較高；b、HBVDNA2108拷貝/ml[4107IU/ml]；c、女性；d、病程短；e、非母嬰傳播；f、肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；g、無(wú)HCV、HDV或人類免疫缺陷合并感染；h、HBV基因A型；i治療12周或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢出2）核苷類似物：目前臨床廣泛使用的有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋3）胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α1，與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBV DNA與HBeAg陰轉(zhuǎn)率。保持精神愉快。2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護(hù)肝細(xì)胞，防止肝纖維化，防止癌變等綜合措施。2. 急性重型肝炎應(yīng)與妊娠急性脂肪肝鑒別。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價(jià)值。2. 病原學(xué)檢查：（1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗HBcIgM，其中任有一項(xiàng)陽(yáng)性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 肝功能試驗(yàn)：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。（3）慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動(dòng)程度與肝纖維化程度。（3）發(fā)病日期不明，就診時(shí)已有慢性肝炎的體征和/或化驗(yàn)者。1. 急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無(wú)黃疸型。循環(huán)中的某些免疫復(fù)合物可沉積于小血管基底膜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及各臟器的小血管壁，而引起皮疹，關(guān)節(jié)炎腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎等肝外病變。（二）發(fā)病機(jī)制：乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞并在其中復(fù)制，一般認(rèn)為并不直接引起肝細(xì)胞病變，但HBV基因整合于宿主的肝細(xì)胞染色體中，可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期后果。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血中藥。禁酒，禁用損害肝臟的藥物。2. 黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別；3. 本病與乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鑒別，除參考流行病學(xué)資料外，主要依據(jù)血清病毒標(biāo)志物的檢測(cè)。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗HAV總抗體(主要是IgG)有4倍以上升高亦可診斷為本病。3. 膽紅素測(cè)定：黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高，淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高。2. 急性無(wú)黃疸型：臨床表現(xiàn)與黃疸型相似但較輕，也以乏力和胃腸道癥狀為主，但不出現(xiàn)黃疸。（2）黃疸期：熱漸退，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，尿色繼續(xù)加深，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，肝臟腫大，有壓痛及叩擊痛。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期15~45日，平均30日。3. 食物或水型暴發(fā)，起病前進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊等。其中甲型和戊型主要表現(xiàn)急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性。感染性疾病科診療常規(guī)第一節(jié)　病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。乙、丙、丁型可轉(zhuǎn)為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。4. 兒童及青少年為好發(fā)病年齡，以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。1. 急性黃疸型 （1）黃疸前期：起病較急，多有發(fā)熱，突出的癥狀為乏力和厭食、厭油、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。本期持續(xù)2~6周。3. 急性重型：極少見，參見乙型肝炎。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開始呈陽(yáng)性反應(yīng)。4. 蛋白測(cè)定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范圍，比例正常。（2）糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAV Ag或HAV RNA可確診為甲型肝炎?！局委熢瓌t】1. 一般治療：早期臥床休息，直至黃疸消退。2. 護(hù)肝、退黃治療：一般對(duì)癥治療即可，亦可選用強(qiáng)力寧、門冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽(TAD)。二、乙型肝炎（一）流行病學(xué)1. 有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個(gè)家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽(yáng)性母親的嬰幼兒，對(duì)乙型肝炎診斷有參考意義。乙型肝炎的肝細(xì)胞損傷主要是通過(guò)機(jī)體一系列免疫應(yīng)答所造成，其中以細(xì)胞免疫為主。受染肝細(xì)胞被破壞以及HBV被保護(hù)性抗體（抗HBs，尤其是抗前S2）所清除可導(dǎo)致感染終止。起病較隱匿，多無(wú)發(fā)熱，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，多數(shù)呈自限性。（4）慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容。3. 重型乙型肝炎：乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常見。（2）亞急性重型肝炎：發(fā)病初期亦類似急性黃疸型肝炎，但起病10日以上出現(xiàn)下列表現(xiàn)：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升(數(shù)日內(nèi)血清膽紅素即達(dá)171umol/L以上)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動(dòng)度低于40%。（4）淤膽型肝炎：乙型淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。慢性乙肝ALT、AST持續(xù)增高或反復(fù)升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應(yīng)病情嚴(yán)重程度。（2）單項(xiàng)抗HBc陽(yáng)性時(shí)，需同時(shí)伴有上述當(dāng)中的1項(xiàng)陽(yáng)性才能確診。2. 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門脈高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝縮小，脾增大，門靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門脈高壓的因素者，均可診斷為臨床肝硬化。3. 慢性乙型肝炎應(yīng)與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲病、肝吸蟲病等。（1） 一般治療：高蛋白，高維生素飲食。忌酒、忌用損害肝臟藥物。4）白細(xì)胞介素2。2）促進(jìn)解毒功能：肝泰樂(lè)、還原型谷胱甘肽(TAD)等。6）改善肝臟微循環(huán)：654丹參等。3. 乙型重型肝炎的治療。如進(jìn)食有困難可以鼻飼或靜脈補(bǔ)給。加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，防止繼發(fā)感染。2）胸腺素 可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或靜滴。2）前列腺素E1(PGE1)。5）甘草甜素(強(qiáng)力寧、強(qiáng)力新等)，應(yīng)使用較大劑量。3）丹參注射液。1）肝性腦病的防治。④對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。⑦對(duì)有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。③食道靜脈曲張破裂出血：口服凝血酶、靜脈滴注垂體后葉素、腎上腺素冰鹽水灌胃、必要時(shí)可用生長(zhǎng)抑素靜脈滴注。禁用對(duì)肝臟有損害的抗生素，對(duì)明確嚴(yán)重感染者可選用：頭孢三嗪、頭孢他啶或泰能等。2）前列腺素E1（包括凱時(shí)）。5）透析。HCV進(jìn)入體內(nèi)后，首先引起病毒血癥，病毒血癥間斷地出現(xiàn)于整個(gè)病程。臨床型中黃疸型約占1/3，無(wú)黃疸型約占2/3，%。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 肝功能試驗(yàn)：同乙型肝炎。2. 抗病毒治療：（1）目前治療丙型肝炎的首選藥物為α干擾素。四、丁型肝炎（一）流行病學(xué)：與乙型肝炎相同。人體感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時(shí)感染(coinfection)和重疊感染(superinfection)兩種類型。可表現(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急性發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化，易發(fā)生重型肝炎。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 肝功能試驗(yàn)：基本上與HBV感染時(shí)相似。（3）抗HD陽(yáng)性可見于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）。有人報(bào)告磷甲酸鈉有效。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期16~75天，平均36天。膽汁淤積癥較常見。2. 病原學(xué)檢查：（1）血清抗HEV或抗HEVIgM陽(yáng)性均有診斷意義。最好住院治療，予以支持及對(duì)癥治療，密切觀察病情，如有可疑，及早按重肝處理。（二）發(fā)病機(jī)制：感染乙腦病毒的蚊蟲叮咬人體后，病毒先在局部組織細(xì)胞和淋巴結(jié)、以及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖，不斷侵入血流，形成病毒血癥。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期4~21日，一般為10~14日。（2）意識(shí)障礙。（6）病理反射及腦膜刺激征陽(yáng)性等。2. 腦脊液：符合病毒性腦炎的改變。【鑒別診斷】本病應(yīng)與中毒性菌痢、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及其他病毒性腦炎相鑒別。（4）嚴(yán)密觀察病情，注意測(cè)量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察精神、意識(shí)、瞳孔及四肢肌張力等變化。 2）藥物降溫。（4）呼吸衰竭的處理：保持呼吸道通暢，預(yù)防缺氧，早期應(yīng)用呼吸興奮劑，使用人工呼吸器。第三節(jié)　麻疹（一）流行病學(xué)：注意有無(wú)急性期病人接觸史、疫苗接種史及既往麻疹病史。目前認(rèn)為麻疹發(fā)病機(jī)制：①麻疹病毒侵入細(xì)胞直接引起細(xì)胞病變；②全身性遲發(fā)型超敏性細(xì)胞免疫反應(yīng)在麻疹的發(fā)病機(jī)制中起了非常重要的作用。s Spots)。（3）恢復(fù)期：2～3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1～2日內(nèi)降至正常。（3）出血性麻疹：少見，皮疹為出血性，伴高熱等全身嚴(yán)重中毒癥狀。3. 血清學(xué)檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期、快速的特異性診斷方法；血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴度≥4倍增長(zhǎng)有回顧性診斷價(jià)值。（3）高熱時(shí)可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩躁不安可給少量鎮(zhèn)靜劑。（2）喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴(yán)重者及早考慮氣管切開。第四節(jié)　水痘、帶狀皰疹【診斷】（一）流行病學(xué)1. 水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過(guò)水痘；2. 帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過(guò)水痘。通常在皮疹出現(xiàn)后1～4天，特異性抗體產(chǎn)生，病毒血癥消失，癥狀也隨之緩解。（3）常伴輕度瘙癢。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。2. 對(duì)于新生兒水痘、免疫功能低下的水痘和帶狀皰疹患者，可采用無(wú)環(huán)鳥苷靜脈滴注。在上皮組織中大量 增殖后進(jìn)入血循環(huán)(第一次病毒血癥)。并侵犯上次未受波及的一些臟器。血?？煞蛛x到腮腺炎病毒。睪丸炎等可出現(xiàn)于腮腺腫脹之前等事實(shí)。在腺體內(nèi)增殖后再進(jìn)入血循環(huán)。2. 腮腺腫脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時(shí)加重，腫脹多于1～3天達(dá)高峰，持續(xù)4～5天逐漸消退。2. 血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高?！局委熢瓌t】1. 一般治療：按呼吸道傳染病隔離。常用方劑為銀翹散、普濟(jì)消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減。5. 出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理。另一方面病毒感染誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子的釋放，既有清除感染病毒，保護(hù)機(jī)體的作用，又能引起機(jī)體組織損傷的不利作用。（2）全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛(一般稱為“三痛”)及全身酸痛。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或退熱同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。4. 多尿期：見于病程第9~11病日，24小時(shí)尿量超過(guò)3000ml。（3）血液生化：發(fā)熱后期即有血尿素氮、肌酐升高，低血壓休克期有代謝性酸中毒?！局委熢瓌t】以綜合治療為主。1. 發(fā)熱期：治療原則為：抗病毒治療，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。（3）減輕外滲：每日補(bǔ)液1000ml左右，以平衡鹽液為主。（5）預(yù)防DIC：給予低分子右旋糖酐500ml或丹參注射液靜滴，以降低血液粘滯性。（3）應(yīng)用血管活性藥物：一般可采用血管收縮藥如間羥胺。3. 少尿期治療：治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。（4）透析療法：腹膜透析和血液透析。第七節(jié)　艾滋?。ㄒ唬┝餍胁W(xué)：注意是否為下列高危人群：1. 同性戀或異性戀者有多個(gè)性伴侶史，配偶或性伴侶抗HIV陽(yáng)性。5. 有過(guò)梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等病史。9. 職業(yè)獻(xiàn)血員(特別是有單采血漿還輸入血球者)。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期平均2~10年。3. 持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征(PGL)：除腹股溝淋巴結(jié)以外，其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大，持續(xù)3個(gè)月以上，無(wú)其他原因可解釋。（3）機(jī)會(huì)性腫瘤，如卡波濟(jì)(Kaposi)肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。（3）持續(xù)原因不明的淋巴結(jié)腫大。（7）反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染。3. CD4200/mm3或200~500/mm3。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（3）Tat抑制劑：Benzodiazepine等。5. 各種機(jī)會(huì)性感染治療。3）氟康唑50mg qd1~2周。（6）弓形體：SD+乙胺嘧啶。（二）發(fā)病機(jī)制：感染傷寒桿菌后是否發(fā)病，與感染的細(xì)菌量、菌株的毒力、機(jī)體的免疫狀態(tài)等有密切關(guān)系。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期多為１～２周（3～60日）。本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟。（3）相對(duì)緩脈。（7）緩解期：病程第3～4周，體溫逐步下降，病情緩解，仍應(yīng)注意腸出血及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3. 遷延型。 7. 老年傷寒。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 一般檢查（1）血象：白細(xì)胞總數(shù)常減低。（3）糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。抽血量需10ml。（3）血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）：本試驗(yàn)在病程第１周常呈陰性反應(yīng)，第２周開始陽(yáng)性率上升，第４周陽(yáng)性率可達(dá)70～90%。極期（第２周）以后，須與敗血癥、粟粒型肺結(jié)核、布氏桿菌病、地方性斑疹傷寒、結(jié)核性腦膜炎及惡性組織細(xì)胞增生癥相鑒別。退熱后２周左右才恢復(fù)正常飲食。3. 并發(fā)癥的治療（1）腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。藥物可選用氨芐西林3～6g/日，丙磺舒1～，聯(lián)合用藥，療程4～6周以上。胃酸、腸道菌群產(chǎn)生的短鏈脂肪酸、過(guò)氧化氫以及大腸桿菌素等，對(duì)痢疾桿菌有殺滅或拮抗作用。1. 急性細(xì)菌性痢疾（1）普通型（典型）：起病急，高熱可伴寒戰(zhàn)，繼以腹痛、腹瀉和里急后重，大便每日10多次至數(shù)十次，量少，為粘液膿血便。（3）中毒型：多見于2～7歲小兒。早期全身微血管痙攣，出現(xiàn)面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及紫紺、脈細(xì)速甚至測(cè)不到、血壓低，亦可正常而脈壓小。2. 慢性細(xì)菌性痢疾：指急性菌痢病程遷延超過(guò)２個(gè)月病情未愈者。（3）慢性隱匿型：1年內(nèi)有急性菌痢史，臨床無(wú)明顯腹痛、腹瀉等癥狀，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌