【正文】 感染性疾病科診療常規(guī)第一節(jié)　病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。臨床上以乏力、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。按病原分類(lèi)，病毒性肝炎至少可以分為甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分別由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。其中甲型和戊型主要表現(xiàn)急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性。乙、丙、丁型可轉(zhuǎn)為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。HGV的致病性及其臨床意義尚待進(jìn)一步研究。一、甲型肝炎（一）流行病學(xué)1. 注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；2. 病前半月至一個(gè)半月有無(wú)甲型肝炎患者密切接觸史；個(gè)人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國(guó)外旅游、出差。3. 食物或水型暴發(fā)，起病前進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊等。4. 兒童及青少年為好發(fā)病年齡，以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。（二）發(fā)病機(jī)制：甲型肝炎病毒在肝細(xì)胞內(nèi)大量增殖，使肝細(xì)胞引起肝細(xì)胞輕微損害，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)一系列免疫應(yīng)答（包括細(xì)胞免疫及體液免疫）后，肝臟出現(xiàn)明顯病變，表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng)。HAV通過(guò)被機(jī)體的免疫反應(yīng)所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期15~45日，平均30日。1. 急性黃疸型 （1）黃疸前期：起病較急，多有發(fā)熱，突出的癥狀為乏力和厭食、厭油、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。尿色逐漸加深。本期一般持續(xù)5~7日。（2）黃疸期：熱漸退，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，尿色繼續(xù)加深，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，肝臟腫大，有壓痛及叩擊痛。本期持續(xù)2~6周。（3）恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常。本期持續(xù)2周~4個(gè)月，平均1個(gè)月。2. 急性無(wú)黃疸型：臨床表現(xiàn)與黃疸型相似但較輕，也以乏力和胃腸道癥狀為主，但不出現(xiàn)黃疸。3. 急性重型：極少見(jiàn)，參見(jiàn)乙型肝炎。4. 急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長(zhǎng)期(超過(guò)3周)的肝內(nèi)梗阻性黃疸。黃疸較深而自覺(jué)癥狀較輕，肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開(kāi)始呈陽(yáng)性反應(yīng)。2. 血清酶的測(cè)定：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，是早期診斷的重要依據(jù)。多數(shù)患者ALT400~1000u/L，AST亦有升高。3. 膽紅素測(cè)定：黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高，淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。4. 蛋白測(cè)定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范圍，比例正常。5. 凝血酶原時(shí)間：凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)或凝血酶活動(dòng)度明顯下降，提示重癥肝炎的可能。6. 血清學(xué)檢查：（1）血清抗HAVIgM陽(yáng)性即可確診為甲型肝炎。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗HAV總抗體(主要是IgG)有4倍以上升高亦可診斷為本病。（2）糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAV Ag或HAV RNA可確診為甲型肝炎。7. B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。【鑒別診斷】1. 應(yīng)與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。2. 黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別；3. 本病與乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鑒別，除參考流行病學(xué)資料外，主要依據(jù)血清病毒標(biāo)志物的檢測(cè)。【治療原則】1. 一般治療：早期臥床休息，直至黃疸消退。飲食清淡、易于消化。消化道癥狀明顯而不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)液，給予葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等。禁酒，禁用損害肝臟的藥物。2. 護(hù)肝、退黃治療：一般對(duì)癥治療即可，亦可選用強(qiáng)力寧、門(mén)冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽(TAD)。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素，但后者只在其他療法無(wú)效時(shí)應(yīng)用。3. 中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血中藥。二、乙型肝炎（一）流行病學(xué)1. 有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個(gè)家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽(yáng)性母親的嬰幼兒，對(duì)乙型肝炎診斷有參考意義。2. 經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預(yù)防措施者；3. 靜脈吸毒、紋身。4. 接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等。（二）發(fā)病機(jī)制：乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞并在其中復(fù)制，一般認(rèn)為并不直接引起肝細(xì)胞病變，但HBV基因整合于宿主的肝細(xì)胞染色體中，可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期后果。乙型肝炎的肝細(xì)胞損傷主要是通過(guò)機(jī)體一系列免疫應(yīng)答所造成，其中以細(xì)胞免疫為主。表達(dá)在肝細(xì)胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)是肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制，尤其在慢性活動(dòng)型肝炎的病理?yè)p傷機(jī)制中，特異性T輔助性細(xì)胞持續(xù)性損傷中起重要作用。特異性抗體與循環(huán)中的相應(yīng)抗原及病毒顆粒結(jié)合成免疫復(fù)合物，并經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬清除。循環(huán)中的某些免疫復(fù)合物可沉積于小血管基底膜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及各臟器的小血管壁，而引起皮疹，關(guān)節(jié)炎腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎等肝外病變。受染肝細(xì)胞被破壞以及HBV被保護(hù)性抗體（抗HBs，尤其是抗前S2）所清除可導(dǎo)致感染終止。機(jī)體免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱及免疫調(diào)節(jié)機(jī)能是否正常與乙型肝炎臨床類(lèi)型及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期30~180日，平均70日。1. 急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無(wú)黃疸型。起病較隱匿，多無(wú)發(fā)熱，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，多數(shù)呈自限性。2. 慢性乙型肝炎（1）我國(guó)的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，需與真正的急性乙型肝炎進(jìn)行鑒別。（2）急性乙肝遷延不愈，病情超過(guò)6個(gè)月以上即為慢性乙肝，兒童中急性乙肝較多。（3）發(fā)病日期不明，就診時(shí)已有慢性肝炎的體征和/或化驗(yàn)者。（4）慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容。還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動(dòng)程度與肝纖維化程度。3. 重型乙型肝炎：乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見(jiàn)，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常見(jiàn)。（1）急性重型肝炎：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛，起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(肝性腦病，如煩躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。有撲翼樣震顫及病理性反射。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等。（2）亞急性重型肝炎：發(fā)病初期亦類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但起病10日以上出現(xiàn)下列表現(xiàn)：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升(數(shù)日內(nèi)血清膽紅素即達(dá)171umol/L以上)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動(dòng)度低于40%。肝性腦病常出現(xiàn)較晚(病期10日以上)。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征。（3）慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。（4）淤膽型肝炎：乙型淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。（5）慢性HBsAg攜帶者：無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng) 性6個(gè)月以上者。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 肝功能試驗(yàn)：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持續(xù)增高或反復(fù)升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應(yīng)病情嚴(yán)重程度。HA、PIIIP、IV型膠原等可提示肝纖維化程度。 重型乙肝膽紅素迅速上升，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。2. 病原學(xué)檢查：（1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗HBcIgM，其中任有一項(xiàng)陽(yáng)性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。（2）單項(xiàng)抗HBc陽(yáng)性時(shí)，需同時(shí)伴有上述當(dāng)中的1項(xiàng)陽(yáng)性才能確診。（3）單項(xiàng)抗HBs陽(yáng)性，或同時(shí)伴有抗HBc陽(yáng)性，肝功能正常,特別是血清抗HBs濃度大于10m IU/ml時(shí)，可基本排除乙型肝炎。（五）乙型肝炎肝硬化1. 早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價(jià)值。2. 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門(mén)脈高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝縮小，脾增大，門(mén)靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門(mén)脈高壓的因素者，均可診斷為臨床肝硬化。根據(jù)肝病變活動(dòng)程度，分為活動(dòng)性肝硬化和靜止性肝硬化?！捐b別診斷】1. 急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。2. 急性重型肝炎應(yīng)與妊娠急性脂肪肝鑒別。3. 慢性乙型肝炎應(yīng)與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲(chóng)病、肝吸蟲(chóng)病等。4. 乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲(chóng)性、膽汁性肝硬化等?！局委熢瓌t】1. 急性乙型肝炎和淤膽型肝炎的治療：基本上與甲型肝炎相同。2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護(hù)肝細(xì)胞，防止肝纖維化，防止癌變等綜合措施。（1） 一般治療：高蛋白，高維生素飲食。熱量以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為度，勿過(guò)胖以防發(fā)生脂肪肝，勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病。適當(dāng)休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息，相對(duì)穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)和輕微鍛煉，以不疲勞為度。保持精神愉快。忌酒、忌用損害肝臟藥物。（2） 抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療1）干擾素：α干擾素對(duì)乙肝病毒復(fù)制有一定抑制作用。一般劑量(3~5mu, 每周3次，1年)，HBeAg與HBV DNA陰轉(zhuǎn)率約為40~50%。應(yīng)用干擾素獲得較好療效的主要因素包括：a、治療前ALT水平較高；b、HBVDNA2108拷貝/ml[4107IU/ml]；c、女性；d、病程短；e、非母嬰傳播；f、肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；g、無(wú)HCV、HDV或人類(lèi)免疫缺陷合并感染；h、HBV基因A型；i治療12周或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢出2）核苷類(lèi)似物：目前臨床廣泛使用的有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋3）胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α1，與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBV DNA與HBeAg陰轉(zhuǎn)率。4）白細(xì)胞介素2。5）其他：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。6）中醫(yī)藥及其制劑：豬苓多糖合用乙肝疫苗；肝炎靈注射液；靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。（3） 減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)黃疸消退1）減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，包括強(qiáng)力新、強(qiáng)力寧、甘利欣等。2）促進(jìn)解毒功能：肝泰樂(lè)、還原型谷胱甘肽(TAD)等。3）退黃藥物：門(mén)冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、茵枝黃注射液、苦黃注射液、丹參注射液等。4）降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草、山豆根、齊墩果酸片、水飛薊素等。5）促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素。6）改善肝臟微循環(huán)：654丹參等。7）促進(jìn)能量代謝：ATP、輔酶A等。8）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。（4） 預(yù)防和減少肝纖維化：冬蟲(chóng)夏草菌絲及活血化瘀中草藥（如丹參、黃芪等）、大黃蟲(chóng)丸等。3. 乙型重型肝炎的治療。（1） 基礎(chǔ)治療。1）休息：應(yīng)住院隔離，強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，待癥狀顯著好轉(zhuǎn)，黃疸消退后才逐漸增加活動(dòng)量。2）飲食：高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?。如進(jìn)食有困難可以鼻飼或靜脈補(bǔ)給。要求保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質(zhì)以每天25g為宜。(肝昏迷時(shí)禁食蛋白)補(bǔ)充足量維生素B、C、及K。3）護(hù)理：密切觀察病情，注意血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及神志等變化，并記錄24小時(shí)出入液量。加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，防止繼發(fā)感染。4）注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以?xún)?nèi)，或控制在尿量+500ml。（2） 抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法。1）拉米呋定 對(duì)HBeAg和HBV DNA陽(yáng)性者可試用拉米呋啶。2）胸腺素 可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或靜滴。胸腺肽α1（日達(dá)仙）亦可試用，亦可試用大劑量（160~200mg/d）國(guó)產(chǎn)胸腺肽。（3） 減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。1）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（200mg以上/日）。2）前列腺素E1(PGE1)。3）腎上腺皮質(zhì)激素：在病程早期(出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時(shí))，短期(3~5天,不超過(guò)5~10天)應(yīng)用中等劑量(相當(dāng)于潑尼松龍40mg/d)，可能有一定好處。病程晚期不用。4）GI療法。5）甘草甜素(強(qiáng)力寧、強(qiáng)力新等)，應(yīng)使用較大劑量。（4）護(hù)肝、退黃、促進(jìn)肝功能恢復(fù)。1）門(mén)冬氨酸鉀鎂。2）茵枝黃注射液。3）丹參注射液。4）6542．5）還原型谷胱甘肽。6）能量合劑。（5）并發(fā)癥處理。1）肝性腦病的防治。①去除誘因：禁食蛋白質(zhì)，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。②減少氨和其他毒性物質(zhì)從腸道吸收：口服乳果糖，可導(dǎo)瀉或醋酸灌腸以清除腸內(nèi)積氨、積血、積糞，口服抗生素（諾氟沙星、新霉素等）抑制腸道細(xì)菌。③降血氨：門(mén)冬氨酸鉀鎂、乙酰谷酰胺等。④對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。（急性肝昏迷時(shí)多無(wú)用）。⑤清除血中毒性物質(zhì)：可用生物人工肝進(jìn)行血液灌流（無(wú)條件時(shí)可用血漿置換）。⑥糾正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。⑦對(duì)有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。2）出血的防治。①補(bǔ)充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物, 注射Vit K及其他止血藥。②預(yù)防胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、洛賽克等。③食道靜脈曲張破裂出血：口服凝血酶、靜脈滴注垂體后葉素、腎上腺素冰鹽水灌胃、必要時(shí)可用生長(zhǎng)抑素靜