【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 品容易得胃癌嗎？ |___| . 經(jīng)常飲用不潔的窖水或池水容易得胃癌嗎？ |___| . 您知道親屬中如果有患胃癌的病人您更應(yīng)積極參加普查嗎？ |___| 調(diào)查者姓名：__________________附件63 “胃癌早診早治項(xiàng)目”基線調(diào)查姓名:____________________ 調(diào)查對(duì)象順序號(hào): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|性別:(男1,女2) |__| 出生日期: |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日身份證號(hào)碼:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 調(diào)查員姓名:___________調(diào)查日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日胃癌危險(xiǎn)因素調(diào)查 婚姻狀況： |___| (0 =未婚, 1 =已婚, 2 =離異, 3 =喪偶) 您最高受過何等教育： |___| (0 =未正式上過學(xué), 1 =小學(xué), 2 =中學(xué), 3 =大專及以上) 您目前從事的工作： |___| (0 =農(nóng)民, 1 =工人, 2 =教師, 3 =醫(yī)護(hù), 4 =干部職員,5 =商業(yè)服務(wù), 6=其它) 您家現(xiàn)在有幾口人，平均年收入大約為多少元? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元/年2. 飲水情況: 您的飲水主要來源于： |___|( 1 =地窖水、池塘水、淺井水，2 =湖水,河水、泉水， 3 =深井水，4 = 自來水（經(jīng)處理）): (0=否, 1=是)類型是/否每天/月吸多少?共吸了多少年? 紙煙|__| |__|__|支/天|__|__|年 煙葉|__||__|__|兩/月|__|__|年: (0=否, 1=是)類型是/否每天喝多少?共喝多少年 啤酒|__||__|__|__|__|毫升/天|__|__|年 白酒|__||__|__|兩/天|__|__|年 果酒|__||__|__|兩/天|__|__|年 其它酒|__||__|__|兩/天|__|__|年:類型去年買了多少次每次平均買多少斤 鹽|__|__|次|__|__|斤|__|__|次|__|__|斤？ |___|(0 =咸, 1 =中等, 2 =淡) 去年您全家共有幾口人在一起吃飯？ |__|__|人6. 飲食習(xí)慣:(過去一年內(nèi)，您是否食用以下食品,并請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)字)食品名稱去年有幾個(gè)月曾吃過以下食物平均每月吃幾次每次吃幾兩 新鮮蔬菜|__|__||__|__||__|__| 新鮮水果|__|__||__|__||__|__| 肉類|__|__||__|__||__|__| 蛋類|__|__||__|__||__|__| 鮮奶或奶粉|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|、姜|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|(依地方而定)|__|__||__|__||__|__|7．消化系統(tǒng)疾病史(0=否, 1=是)，是否手術(shù)(0=否, 1=是)疾病名稱是/否診斷時(shí)年齡 胃炎|__||__|__|歲 胃、十二指腸潰瘍|__||__|__|歲|__||__|__|歲 其它(請(qǐng)注明):( )|__|__|歲8．家族史：(您家中有沒有人得過腫瘤, 0=否, 1=是) |__|親屬關(guān)系年齡腫瘤名稱發(fā)病日期死亡日期臨床檢查 (0=無, 1=有)12. 過去兩周內(nèi)是否服用過以下藥物(0=否, 1=是)無/有持續(xù)時(shí)間是/否服用日期持續(xù)時(shí)間|__||__||__|天|__||__||__|天|__| (0=否, 1=是)|__|(cm)(kg)(次)(mmHg)|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__|/|__|__|__||__|以下檢查是否正常(0=否, 1=是)|__|是/否如不正常，請(qǐng)說明|__||__|10. 以前是否做過胃鏡或鋇餐造影(0=否, 1=是)|__|是/否診斷結(jié)果|__||__||__||__||__| |__|(0=否, 1=是) |__|(0=否, 1=是)體檢醫(yī)生簽字：_________________： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 PG(胃蛋白酶原)：Ⅰ_______ug/L Ⅱ_______ug/L Ⅰ/Ⅱ________ 是否陽(yáng)性 |__| (0=否, 1=是) 胃鏡：____________________________________________隨訪檢查時(shí)間PG檢查結(jié)果胃鏡檢查結(jié)果“胃癌早診早治項(xiàng)目”調(diào)查表編碼說明一、表頭部分（一）ID編碼。ID編碼共有11個(gè)空格，其中第一位為市或縣編碼，第二位為鄉(xiāng)編碼，第三、四位為村編碼，第五、六位為小組編碼，第七位為備用碼，第八位到第十一位為順序號(hào)。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。ID編號(hào)填寫示例如下：臨朐縣、蔣裕鎮(zhèn)、南店村、第九小組、第85位檢查者的ID號(hào)為11130900085臨朐蔣裕鎮(zhèn)南店村第九小組備用順序號(hào)(第85位檢查者)早診早治現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一編碼如下：山東臨朐——1； 遼寧莊河——2。 （二）鄉(xiāng)編碼。各現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)實(shí)際選點(diǎn)情況依次編碼，如選擇了3個(gè)鄉(xiāng)開展工作，這三個(gè)鄉(xiāng)依次編碼為: A鄉(xiāng)——1。 B鄉(xiāng)——2；C鄉(xiāng)——3。最終編碼上報(bào)衛(wèi)生部專家組備案。（三）村編碼。各現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)實(shí)際情況依次編碼,有多少個(gè)村依次編寫多少個(gè)代碼. 最終編碼上報(bào)衛(wèi)生部專家組備案。（四）各村小組編碼。按照研究對(duì)象實(shí)際所在小組編碼。例如研究對(duì)象在12小組，則其小組編碼為“12”。（五）順序碼。按照研究對(duì)象參加檢查的實(shí)際順序編碼。例如該研究對(duì)象是第50位參加檢查的研究對(duì)象，則其順序號(hào)為“50”。各現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)的順序號(hào)要求連續(xù)編號(hào)，不得有重號(hào)或斷號(hào)。（六）姓名。研究對(duì)象姓名。要求統(tǒng)一使用身份證姓名。（七）性別。1——男； 2——女（八）出生日期。研究對(duì)象出生日期統(tǒng)一使用陽(yáng)歷。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，月、日不足兩位的，第一位用“0”補(bǔ)齊。填寫示例：2000年8月19日填寫如下2000年08月19日（九）身份證號(hào)碼。共18位，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字。（十）調(diào)查員姓名。調(diào)查者姓名，如實(shí)填寫。（十一）調(diào)查日期。日期統(tǒng)一使用陽(yáng)歷，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字。月、日不足兩位的，第一位用“0”補(bǔ)齊。填寫示例見“出生日期”項(xiàng)。二、一般情況：（一）婚姻狀況。0—未婚； 1—已婚； 2—離異； 3—喪偶（二）教育狀況。0—未正式上過學(xué)； 1—小學(xué)； 2—中學(xué)； 3—大專及以上（三）從事工作。0—農(nóng)民； 1—工人： 2—教師； 3—醫(yī)護(hù)； 4—干部職員； 5—商業(yè)服務(wù)； 6—其它（四）人口及收入。首先詢問調(diào)查對(duì)象現(xiàn)在家里有幾口人，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，人口不足10人的，第一個(gè)空格用“0”補(bǔ)齊；然后詢問全家年收入，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字。填寫示例如下：06人/17000元三、飲水情況飲水來源： 1—地窖水、池塘水、淺井水； 2—湖水、河水、泉水； 3—深井水； 4—自來水（經(jīng)過消毒滅菌處理）四、吸煙情況首先詢問研究對(duì)象是否吸煙，如果吸煙，再進(jìn)一步其次詢問吸什么類型的煙（紙煙或/和煙葉），；如果不吸煙，則進(jìn)入下一個(gè)問題。（一）紙煙。1．每天吸多少：填寫每天吸紙煙支數(shù)，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。2．共吸多少年：吸紙煙年數(shù)，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。（二）煙葉。1．每月吸多少：每天吸煙葉數(shù)量，每格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。2．共吸多少年：吸煙葉年數(shù)，每格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。五、飲酒情況首先詢問研究對(duì)象是否飲酒，如果飲酒，詢問飲什么類型的酒（啤酒、白酒、果酒、其它酒）。（一）啤酒。1．每天喝多少：每天喝啤酒的數(shù)量，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。啤酒的數(shù)量單位統(tǒng)一使用“毫升”。統(tǒng)一規(guī)定為：瓶裝啤酒每瓶為750毫升，聽裝啤酒每聽為355毫升,扎啤每扎為1000毫升。2．共喝多少年：喝啤酒年數(shù)，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。（二）白酒。1．每天喝多少：喝白酒的數(shù)量，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。2．共喝多少年：喝白酒的年數(shù)，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。（三）果酒。1．每天喝多少：喝果酒的數(shù)量，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。2．共喝多少年：喝果酒的年數(shù)，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。（四）其它酒。1．每天喝多少：喝該酒的數(shù)量，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。2．共喝多少年：喝該酒的年數(shù)，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。六、吃飯口味（一）吃鹽情況。1．去年共買了多少次鹽：每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。2．去年買鹽每次買了多少斤：每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。（二）吃醬油情況。1．去年共買了多少次醬油：每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。2．去年買醬油每次買了多少斤：每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。（三）個(gè)人吃飯咸淡。0—咸： 1—中等； 2—淡（四）共有幾口人吃飯。去年全家共有幾口人在家一起吃飯：每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。七、飲食習(xí)慣表中所列食物，逐個(gè)調(diào)查。首先詢問過去一年內(nèi)是否食用該食物，然后詢