【文章內(nèi)容簡介】 1項⑹心酶四項⑶生化28項⑺胸片⑷EKG⑻心臟超聲心動圖4. 評估不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后主要依據(jù)臨床危險度分層，分層主要根據(jù)：①心絞痛類型；②發(fā)作時ST改變和持續(xù)時間；③肌鈣蛋白是否增高；④心功能和左室射血分數(shù)等。由于該病人屬陳舊性心肌梗死，心絞痛發(fā)作時伴心功能不全癥狀，48小時內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)靜息心絞痛。因此屬于高危病人，即該病人的預(yù)后差。二、病例分析: （5０分）患者某，女，42歲，因發(fā)作性喘咳6年，再發(fā)一周，突發(fā)氣促1小時入院。緣患者6年前起天氣變化受涼感冒及聞及刺激氣味、接觸粉塵時出現(xiàn)喘咳，曾多次就診醫(yī)院，經(jīng)作支氣管激發(fā)試驗陽性，診斷為“支氣管哮喘”，經(jīng)用“氨茶堿、喘樂寧、地塞米松”等治療，癥狀可緩解。一周前外出春游后，復(fù)出現(xiàn)喘咳，尤其夜間發(fā)作為重，凌晨時分常有憋醒，經(jīng)附近醫(yī)院予上述藥物治療，癥狀逐步緩解。一小時前因飲食不慎嗆咳后，突覺左側(cè)胸痛，伴氣促，且進行性加重，遂至本院急診收入住院。既往史：幼時有哮喘病史，40歲時有左上肺肺結(jié)核病史，經(jīng)治愈，近年來有輕度血壓升高，有青霉素過敏史。家族史：母有“哮喘病、高脂血癥”病史，父有“高血壓、冠心病”病史。個人史：無煙酒嗜好。 體查：℃，P：86次/分，律不整，R：28次/分，BP：145/80mmHg。端坐位，急性重病容，桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，以左側(cè)更為明顯，雙肺呼吸音減弱，左側(cè)尤為明顯，乃至消失，右肺可聞及多量哮鳴音，心界右移，心率86次/分，可聞早搏3~5次/分，腹軟，肝脾腎未及，全腹無壓痛，腸鳴正常。脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，未引出病理神經(jīng)反射。請寫出本病例的診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，需做哪些輔助檢查及緊急處理措施？二、病例分析診斷：（20）支氣管哮喘急性發(fā)作（哮喘家族史，支氣管激發(fā)試驗陽性，幼時有哮喘病史誘因，聽診有哮鳴音）慢性阻塞性肺氣腫（有肺氣腫體征）左側(cè)自發(fā)性氣胸（有氣胸體征）原發(fā)性高血壓?。易迨罚獕荷撸┲饕b別診斷：（10）慢性支氣管炎（列舉哮喘的明確診斷依據(jù)）心源性哮喘（有明確氣胸基礎(chǔ)病及氣胸體征，輕度高血壓，無粉紅色泡沫痰）輔助檢查：（10） 胸片、EKG、血氣分析緊急處理措施（10）（1）氣胸插管閉式引流 （2）吸氧 （3）氣道解痙藥（茶堿，β2受體興奮藥等）二、病例分析: （5０分）病例討論患者，男性，60歲。35年前開始反復(fù)咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每年持續(xù)34個月， 5年前上癥加重，且開始出現(xiàn)活動后心悸、氣短，經(jīng)止咳化痰抗感染等治療可以緩解。1周前受涼后咳嗽、咳痰、氣促明顯加重，并有少尿伴雙下肢水腫，無心前區(qū)疼痛、無尿頻、尿急、尿痛。為進一步診治收入院。體格檢查：T：℃，P：120次/min，R：25次/min，BP：（112/75mmHg）。神智尚清但精神萎靡不振，思睡，吸氧時半坐臥位，呼吸急促，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，叩診過清音，雙肺下野可聞及干濕性羅音。劍突下可見心臟搏動，心濁音界不易叩出，心音遙遠，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，心律規(guī)整；心率120次/min。腹軟，，雙下肢凹陷性水腫，病理神經(jīng)反射及腦膜刺激征均陰性。輔助檢查：血常規(guī)：109，％，心電圖：竇性心律，肺型P波，電軸右偏+120。，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5≥；胸片：兩肺紋理增多、增粗、紊亂，右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；肺動脈段明顯突出，其高度≥7mm；右心室增大征。血氣分析：pH ,PaCO2 ,PaO2 ,BE mmoL/L，,O2Sat %。？2．請寫出鑒別診斷及其鑒別要點 　3．本病的治療原則有哪些？4．寫出主要的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。二、病例分析 1． 和診斷依據(jù)（15分）臨床診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺原性心臟病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。診斷依據(jù)：（1）患者有慢性咳嗽、咳痰史，每年3個月以上。近5年并有心悸氣促。體檢：桶狀胸，肺部叩診過清音，雙肺下野可聞及干濕性羅音。（2）有肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝臟腫大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性，下肢水腫及靜脈高壓等。（3）心電圖、X線表現(xiàn)支持肺動脈高壓、右心室增大。（4）血氣分析提示低氧和二氧化碳潴留以及呼酸和代酸。2．鑒別診斷及其鑒別要點（10分）（1） 冠心?。河械湫托慕g痛、心肌梗塞的病史或心電圖表現(xiàn)，體檢或心電圖、X線示左心室肥大為主，有左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓等支持冠心病。（2） 風(fēng)濕性心臟?。ㄈ獍觋P(guān)閉不全）：有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎等病史，其他瓣膜有病變，X線和心電圖等支持風(fēng)心病。（3） 原發(fā)性擴張型心肌?。喝脑龃?，無慢性呼吸道疾病史，無肺動脈高壓的表現(xiàn)。（4） 縮窄性心包炎：本病多有結(jié)核或心包炎病史，胸片或心電圖無右心增大的表現(xiàn)，血氣分析多正常。3．治療原則（10分）積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。(1)氧療(2)抗感染(3)祛痰、止咳、解痙、平喘(4)糾正呼衰：酌情使用呼吸興奮劑，必要時用呼吸機(5)糾正心衰：合理利用強心劑、利尿劑及擴血管藥物(6)糾正酸堿失衡，水電解質(zhì)平衡(7)加強支持治療(8)預(yù)防消化道出血等并發(fā)癥。：（僅供參考）（15分）按內(nèi)科常規(guī)護理I級護理流質(zhì)飲食持續(xù)低流量吸氧多功能心電監(jiān)護計24小時出入量 100mL ivdrip BidFortum 5%GS 250mL ivdrip QdRegitine 10mgAmbrohexal 30mg tid 強力安喘通 2 tid 臨時醫(yī)囑：（僅供參考）血常規(guī)+血型尿常規(guī)大便常規(guī)+OB 胸片 ECG 血氣分析 St！ 生化六項 St! 痰培養(yǎng)+藥敏 10% 20mL iv St 慢 西地蘭 5%GS 250ml 洛貝林 3mg5 ivdrip St 可拉明 55%NaHCO3 125ml ivdrip二、病例分析題： 患者陳XX，男，63歲，因“反復(fù)四肢浮腫2+月”入院?；颊哂?002年5月出現(xiàn)“感冒”，發(fā)熱3~5天，當(dāng)時無咽痛，自行服藥后（具體不詳），癥狀緩解。10天后，出現(xiàn)了顏面及四肢浮腫，伴少尿，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查尿常規(guī)示尿蛋白（+++）、尿隱血（+），生化28項，白蛋白14g/L，診斷為“腎病綜合征”，予靜脈輸注白蛋白及利尿藥后，浮腫消退，尿量增多，1個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)門診服中藥治療至今。近1月來，患者雙下肢浮腫較前加重，浮腫至膝關(guān)節(jié)，雙上肢浮腫至肘關(guān)節(jié)，且腹部（平躺時可見）雙側(cè)包塊，隨體位變化而變化、消失。為求進一步診治收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，無咽痛反復(fù)發(fā)作，無腰脊痛，大便正常，小便次數(shù)少，尿少，夜尿未見增多。既往“高血壓”病史7年，并未服用降壓藥，否認糖尿病、冠心病史。余無特殊。個人史、婚育史、家族史無特殊。體格檢查：腹部左右兩側(cè)分別見556cm3，567cm3大小包塊，隨體位變化而消失（左側(cè)臥位時，右側(cè)包塊消失，右側(cè)臥位，左側(cè)包塊消失），包塊質(zhì)軟。液波震顫（+），移動性濁音（+），四肢中度浮腫，余無特殊。℃ P60 bpm R20次/分 BP180/90mmHg請回答以下問題：1．這個病人的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？2．需要與哪些疾病鑒別？3．需進一步做哪些檢查？4．處理原則如何？二、病例分析答案：1．初步診斷：腎病綜合征：原發(fā)性？ 高血壓腎??？高血壓病3